中国结构周2022丨罗建方教授：球扩瓣在挑战性病例中的应用

2022-10-20 09:39

近年来，经导管主动脉瓣置换术逐渐发展成熟，已成为主动脉瓣狭窄的一线治疗手段。其中球扩式TAVR技术已成为国际上心脏瓣膜疾病介入治疗领域的主要治疗方式之一。了解球扩瓣的特性及应用注意事项，成为操作球扩瓣的重要前提。

第六届中国结构性心脏病周（中国结构周 2022）暨第六届中国国际结构性心脏病学会议暨中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病学组年会上，广东省人民医院罗建方教授讲述了题为“球扩式瓣膜的优势及其在挑战性病例应用”，详细介绍了球扩式瓣膜在二叶瓣患者、冠脉高风险患者、主动脉迂回/异常等患者中的应用情况。

球扩瓣于二叶瓣患者的优势及策略

球扩瓣具有一定的优势，既往研究数据显示，球扩瓣用于二叶式主动脉瓣与三叶式主动脉瓣的手术成功率相似，疗效相当，无明显区别。

术者在术中对瓣膜是主动的掌控而非被动接受：球扩瓣定位与释放后的结果间相互关系可预测，几乎无移位，可以更主动地掌控手术策略的实施，保证锚定区、瓣周漏（PVL）封堵区、冠脉等问题；强支撑力对于钙化重或鱼嘴型的患者，能更好地保持圆形状态，保证瓣膜耐久性。

球扩瓣应用经验如下：

♦ 处理二叶瓣时，谨慎评估钙化、融合脊的分布及严重程度；

♦ 独特的裙边设计，适当地高位释放也能带来很好的PVL封堵效果；

♦ 球囊预扩张的评估、结合球扩瓣改变容积可调整大小的特性，可判断及制定更准确的尺寸策略；

♦ Type2型二叶瓣患者使用时需谨慎再谨慎。

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即刻/迟发性冠脉高风险

即刻冠脉阻塞风险因素包括冠脉开口高度、瓣叶的长度、瓣叶钙化程度、STJ的高度与宽度、窦的大小以及既往支架史。

迟发冠脉阻塞影响因素包括瓣中瓣发生率高、狭窄的瓦氏窦、冠脉开口低、自展瓣扩张、瓣架或瓣叶结构血栓等。

对于既定解剖因素，使用球扩瓣的策略：

当冠脉高度处于临界值、瓣叶较长时，瓣膜释放过程中，支架上缘位置稳定，且释放过程移位少，定位时可用上缘对齐冠脉下缘；在PVL封堵及锚定区允许的情况下，选择瓣架更短的小尺寸；评估长瓣叶是否会对新瓣膜产生影响。

当冠脉口处瓣叶尖重度钙化时，需详细评估钙化、融合脊与冠脉口的相应关系，是对冠脉起保护作用？还是风险因素？要充分利用球扩瓣的可预测性及大小可调节性，要稳定的释放，加上通过不同的容积控制瓣膜大小是强有力的武器。对于风险高的，手术策略可减容先软释放固定，再做后扩减少PVL。

主动脉迂曲/异常

对于横位心（主动脉瓣与水平位夹角大于60°）、升主动脉扩张严重（升主动脉径45-50 mm的升主动脉壁，往往非常薄，极容易发生夹层等风险）、迂曲或瓷化主动脉（主动脉弓、降主动脉、胸主动脉等节段迂曲，或钙化严重）等以上情况，可首选有可调弯系统的球扩瓣。

小结

球扩瓣在二叶瓣患者、冠脉高风险患者、主动脉迂曲/异常中具有一定优势。

1. 球扩瓣释放的可预测性、强支撑力、尺寸可调整等特性，运用得当能在二叶瓣患者中取得与三叶瓣相当的疗效；

2. 对于瓣叶较长，冠脉较低的患者：应将瓣架的上缘对齐冠脉口部的下缘，灵活的选择更小尺寸的瓣膜；

3. 对于冠脉口处瓣叶尖重度钙化：充分利用球扩瓣的可预测性及尺寸可调节性，对于风险高的，手术策略可减容先软释放固定，再一点点加容积后扩减少PVL；

4. 主动脉迂曲/异常，如横位心，升主动脉扩张严重，迂曲或瓷化主动脉等情况，优先选择可调弯系统短瓣架的球扩瓣。双重调弯，必要时可配合旋转整个手柄系统。

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