中国结构周2022｜循环支持专场：完备循环辅助手段，助推TAVR安全开展！

2022-10-17 20:45

近年来，机械循环支持在TAVR中的应用越来越多。发展蓬勃的同时，也不断出现新的挑战。2022年10月15日，中国结构周2022循环支持专场上，空军军医大学西京医院刘洋教授、复旦大学附属中山医院李欣教授、阜外华中心血管病医院李建朝教授和复旦大学附属中山医院裴志强教授，针对辅助循环在TAVR手术中的应用、2020年国际心外科术后ECLS专家共识、ECMO的器械优势及在心血管病危重病人中的应用、不同经皮机械辅助循环支持器械的优缺点，带来了精彩的主题演讲。上海交通大学医学院附属仁济医院王维俊教授和复旦大学附属中山医院裴志强教授作为本场会议的主持嘉宾，对四场演讲展开深入探讨。

循环辅助，是TAVR手术重要的保障措施

刘洋教授指出，由于术中循环功能不稳定、术中严重并发症处理和围术期循环/呼吸功能辅助等原因，TAVR手术需要循坏辅助的帮助。TAVR辅助循环主要有体外循环（CPB）、体外膜肺氧合（ECMO）、主动脉内球囊反搏（IABP）、Impella和左心室辅助装置（LVAD）。体外循环是外科开心手术所必备，有循环或呼吸辅助的作用，可以做容量或温度管理；ECMO有循环或呼吸辅助作用，并且可以长时辅助，且抗凝要求较低。刘洋教授分享了空军军医大学西京医院团队关于TAVR循环辅助的经验和临床研究进展，对于循环辅助应用时机的选择，低EF、循环不稳定的患者可以预防性地使用，术中出现严重并发症时使用循环辅助装置应当机立断，术后应综合判断患者的情况，如有需要，选择合适的辅助方式。

个体化应用，围手术期ECMO应用发展趋势

李欣教授对2020年国际心外科术后ECLS专家共识进行解读，并介绍了有关PC-ECLS的现状：创伤大、医疗资源密集、临床要求高、需要专业的MDT团队，心外科术中与术后情景各异。新版共识更新了“长时间ECMO”的定义：ECLS连续运转循环支持大于7～10天，呼吸支持大于28天。以往的相对禁忌，主动脉夹层、心脏移植/HTX术前过渡/术后辅助，已经变为“相对”适应证，并且支持ECMO作为心外科手术的术前过渡。PC-ECLS的模式选择有很多非经典模式要素，涉及到团队评估能力、ECMO变通能力和解决问题能力。李欣教授强调，对于PC-ECLS的路径，即使放置远端灌注管仍然有肢体缺血风险，可以换为对侧股动脉/腋动脉或中心插管，目前认为腋动脉/锁骨下动脉或中心动脉插管是股动脉的有效替换路径。此外，共识还给出了联合应用其它辅助循环装置、左心过负荷和左心减压评估实施、左心减压流程和方法、ECMO置入技术与管理等方面的建议。

专业ECMO团队，为心血管危重患者保驾护航

李建朝教授围绕国内心脏辅助常用器械、ECMO辅助临床常见病种、现状与思考三个方向阐述。常用的心脏辅助器械有IABP、Impella、LVAD、ECMO。ECMO作为一种危重病人的治疗手段，主要用于循环支持、呼吸支持及替代体外循环，在临床中的常用于低氧血症病种、心肌梗死、心肌梗死室壁穿孔、心梗后乳头肌断裂、暴发性心肌炎、高级转运、术后低心排、高危PCI保驾、瓣膜功能丧失、先心病、感染性休克、体外心肺复苏（ECPR）、栓塞、肺移植、过渡心脏移植/人工心脏、器官维护、器官灌注、器官运输。李建朝教授指出，面对ECMO适用的诸多病种，需要多团队、多专业的协作，配备完善的操作工具，发挥出专业ECMO团队的作用。

掌握优缺点，选择适合的机械辅助循环支持器械

裴志强教授介绍了不同经皮机械辅助循环支持器械的特点。Impella和ECMO主要在肺动脉楔压和耗氧量有差别，Impella降低心脏前负荷、后负荷，心室每搏做功减少，降低心肌耗氧量。Impella可以提高心肌总输出量，增加平均动脉压，增高外周灌注，减少外周阻力，提高冠脉血流，改善心肌收缩功能。Impella从2005年发展至今，不断扩展适应证，主要应用于心源性休克、左室压力负荷、高危手术、恶行心律失常、右室心衰；禁忌证主要有左室血栓和机械瓣，相对禁忌证有主动脉瓣反流、肥厚型梗阻性心肌病、室间隔穿孔等。由于Impella需要穿刺操作，会引发出血、溶血、血栓等并发症，因此路径操作尤为重要，鞘管放置30°或45°可以预防出血等并发症的发生。裴志强教授还分享了Impella和ECMO的临床研究进展，以及临床中选择辅助循环支持器械的考虑因素。

讨论阶段专家们表示，心脏的机械循环支持是替代或辅助心脏功能、向心外提供血液灌注、改善机体缺氧状态、促进器官功能恢复的重要医疗设备。掌握各种机械循环支持的特点与应用方式，可以改善重症患者或有特殊需求的患者的预后。期待未来有更多的循证医学证据完善机械循环支持的科学应用，为更多患者安全手术保驾护航。

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