中国结构周2022｜瓣膜中心TAVR-MDT专场系列报道（五）：博采众长、群策群力助力TAVR技术勇攀高峰

2022-10-16 18:57

近年来，TAVR（经导管主动脉瓣置换术）已广泛应用于临床，对其探讨也逐渐深入，尤其TAVR术后产生的系列并发症逐渐引起心内科医生的广泛关注。本届结构周深入挖掘TAVR相关并发症的防治，对TAVR术后起搏器植入的应用，TAVR术中冠脉PCI的诊疗，以及合并LVOT（左室流出道）的TAVR患者处理分别作详细介绍。心血管内科的发展依赖于多学科诊疗（MDT）的助力，今日TAVR频道瓣膜中心标准培训系列课程之TAVR-MDT专场会议从起搏器和冠脉病变两个方面深入促进了交叉学科间的融合，探讨内容缤彩纷呈，值得借鉴学习。

预防TAVR术后传导阻滞，PPM蕴含大能量

复旦大学附属中山医院陈学颖教授强调，由于心脏传导系统与主动脉根部解剖关系密切，TAVR术后常常引起传导阻滞这一常见并发症。对其防治她介绍了本中心的经验，即小球囊策略PPM发生率更低，此外，还可以通过避免将瓣膜支架放得太低，避免选择直径过大的瓣膜，对已存在右束支传导阻滞的患者选用球扩瓣(Edwards瓣膜)，选择偏小的球囊扩张，严格掌握起搏器（PPM）适应证(一般的CLBBB及Ⅰ度AVB不是指征)，高危者留置临时起搏器2-7天等措施来避免并发症的发生。

对于TAVR术后起搏器植入指征，陈教授依据2019年TAVR管理共识分别对：术前无RBBB（右束支传导阻滞）患者心电图无变化，既往存在RBBB患者心电图无变化，既有RBBB、LBBB（左束支传导阻滞）、IVCD合并QRS≥120ms或Ⅰ度AVB患者心电图改变(PR或QRS间期持续延长20ms)，新发的LBBB，术中出现HAVB/CHB共计五组进行介绍；并提到目前起搏方式主要考虑希浦系统起搏，对有心动过缓、慢性心衰伴心脏收缩不同步等情况的，可以考虑希浦系统起搏。

最后，她强调TAVR术后起搏器植入指征包括术后出现高度或者Ⅲ度传导阻滞；QRS＞150ms的束支传导阻滞、PR＞240ms的Ⅰ度传导阻滞。起搏方式包括：希浦系统起搏，尤其是左束支起搏是TAVR术后起搏的优化方式；AVB伴LVEF下降，符合CRT指征者行CRT或希浦系统起搏；对于左心室射血分数降低(≤35%)合并LBBB的患者，植入CRT或CRTD可能是合适的。

合理应用，避免起搏过度治疗

郑州大学第一附属医院姜正明教授引用文献，研究了TAVR术后，分析不同钙化类型对术后传导异常的影响，发现整体钙化分布、积分对PPM无明显相关，但左瓣结合点椭圆形钙化与TAVR术后AVB（房室传导阻滞）发生独立相关，且瓣环水平垂直的钙化是 TAVR术后发生AVB的高危因素。

此外，针对目前临床起搏器的植入现状，他强调现有TAVI术后传导阻滞评估基于急性损伤和电生理评估；更精确的电生理检查可能更精确的预测传导阻滞及PPM植入；桥接起搏器植入安全，方便，通过延长观察时间，减少PPM植入。

探究TAVR术中如何预防冠脉风险的发生

中南大学湘雅二医院方臻飞教授对TAVR术中冠脉介入的诊疗着重从，瓣膜植入前，对冠脉血管的干预；瓣膜植入中，对冠脉开口的保护；瓣膜植入后，对冠脉通路的影响三方面进行介绍。

瓣膜植入前，他着重强调了TAVR患者PCI的策略包含：手术指征评估，①对于严重狭窄病变应积极处理，②对于临界病变可采用术前CT-FFR、QFFR等功能性评估；手术策略，①简单处理，减少手术的复杂程度，②PCI前于左室置入猪尾导管，如发生紧急事件可立即行人工瓣膜植入，③对高风险患者准备机械循环辅助装置，④必要时分期手术；术后策略，①积极抗栓治疗，双抗血小板6个月以上，②控制危险因素，强化降脂治疗。

瓣膜植入中，对于冠脉闭塞高风险的预防和处理，他提出两点建议。第一，可以通过冠脉预埋球囊或导丝保护，穿刺桡动脉送入导管至冠脉口，并在可能闭塞的血管将导丝送至远端，可沿导丝送入冠脉球囊(支架)至冠脉近端。在释放瓣膜时导管退至升主动脉内。如若闭塞即刻球囊扩张(支架释放)。第二，冠脉口支架保护，预先在冠脉口植入支架，支架突入主动脉。

聚焦临床合并LVOT的TAVR患者处理