中国结构周2022｜瓣膜中心TAVR-MDT专场系列报道（四）：内外兼修方能行稳致远看TAVR背后的外科力量

2022-10-14 21:27

结构性心脏病的治疗，让心内科与外科的联系愈发紧密，一例TAVR的顺利实施，离不开外科团队的鼎力支持。如何处理TAVR术后并发症？TAVR术后假性动脉瘤的形成机制是什么？TAVR的围术期处理应注意哪些事项？一站式治疗的优势是什么？为此，心血管健康联盟心脏瓣膜病介入中心特别设置了TAVR频道瓣膜中心标准培训系列课程之TAVR-MDT专场，共同探索这些问题的答案。10月13日，TAVR-MDT专场聚焦于TAVR与心外科和血管外科的协作，本场讨论由广东省人民医院的范瑞新教授、南方医科大学南方医院的曾庆春教授、中山大学孙逸仙纪念医院的林永青教授和中山大学孙逸仙纪念医院的聂如琼教授共同主持，与会嘉宾围绕以上问题展开了详细讨论。

全面评估尽早干预防治TAVR术后并发症

广东省人民医院的李欣教授首先分享了两例TAVR术后并发症的处理。通过手术过程的回顾，李欣教授阐释了瓣膜尺寸与定位背后的考量，并分析了瓣膜撕裂原因。

李欣教授指出，冠状动脉阻塞是一种罕见的、危及生命的并发症，TAVR术中发生率为0.2％~0.5％，有较高的手术死亡率。一部分患者可尝试PCI，但其中很大一部分患者需要血流动力学支持和转换为心内直视手术。

在场嘉宾一致认为，术前细致全面的评估、术中细致耐心的操作、合理选择器械，加上术后及时发现和处理，是降低并发症风险的关键。必须认识到TAVR手术依然为高风险手术，应严格把握适应证，并加强多学科团队协作，才能为患者生命保驾护航。

评估血管入路警惕术后假性动脉瘤形成

广东省人民医院的董豪坚教授分享了一则TAVR术后假性动脉瘤的病例。董豪坚教授首先介绍了血管并发症种类，并指出血管夹层、破裂、穿刺部位血肿、假性动脉瘤形成都是TAVR术中或术后可能的并发症，如果发生，一般的措施是血管内容量替代或医疗复苏。

董豪坚教授进一步指出，一旦发现血管入路并发症，需要排除血液动力学下降的其它可能原因，如冠脉阻塞和瓣膜功能障碍；目前文献报道，血管并发症发生率在10％~20％之间。

通过对案例的展示和分析，嘉宾们探讨了股动脉血管入路并发症的影响因素；董豪坚教授总结，穿刺点假性动脉瘤的形成在TAVR病例中占2％~6％，多数是由于动脉管壁被持续地撕裂或穿破，血液自此破口流出，而被邻近组织包裹而形成的血肿。临床检查或多普勒超声可诊断为腹股沟搏动性肿块，听诊有收缩期杂音。

重视术后引流防止高龄患者血肿窒息

广东省人民医院的杨珏教授讲解了颈动脉TAVR的围术期处理。杨珏教授首先介绍了TAVR入路的种类，并分析了不同情况下入路的选择；结合这例重度主动脉瓣狭窄轻度反流患者，具体展示了经颈动脉TAVR的术前评估和Willis环的评估，并介绍了主要的禁忌证。杨教授指出，经颈动脉TAVR术后脑血管事件主要包括：颈动脉斑块破裂引起栓塞、穿刺部位血栓形成、侧枝循环供血不足和介入操作引起的碎片脱落。

随后，杨教授着重分享了把鞘管送入到颈动脉的操作经验。针对颈动脉较粗且无斑块的情况，杨教授建议在缝线的中心直接穿刺；对于有斑块的患者，应该做内膜剥脱，而后从剥脱口送入血管鞘导管导丝；操作之后务必要做检查，以明确颈动脉是否有狭窄，如有狭窄要及时处理，否则有可能形成血栓，导致脑梗；因此术后引流至关重要，因为老年患者的凝血功能差，容易出血，形成血肿后可能压迫颈动脉窦迷走神经，引发窒息。这些并发症其实都能通过术前评估和及时处理得以避免或缓解。

心内心外紧密合作实现一站式治疗跨越式发展