2022年10月11日，中国结构周2022第三日会议精彩结束。作为手术演示日的第二天，直播在线观看点击量突破46万人次。今日会议涵盖五个频道，同期开播。TAVR频道手术直播聚焦瓣膜病变，精彩的手术逐层分析操作技巧；其中的TAVR＋MDT充分展示了TAVR术中麻醉和体外循环的应用。LAAC频道手术直播聚焦冠心病与房颤以及CT在LAAC的术前评估，并深入探讨LAAC的困境。国际频道力邀美国、亚太和我国的专家就TEER、二尖瓣反流等热点内容进行授课和手术演示，充分促进国内外专家的学术交流与进步。此外，其他频道聚焦PFO专场、CTEPH BPA专场、先心专场和三尖瓣专场，手术直播结合学术授课，与会学者受益匪浅。
TAVR频道——看似风平浪静，实则危机四伏
兰州大学第一医院白明教授团队带来一例中重度主动脉瓣狭窄（重度AS）伴钙化，依据患者病情手术策略如下：
Type0型二叶瓣，左右冠脉同窦，瓣叶略增厚，中重度钙化，钙化团块分布于无冠窦底及双侧瓣叶交界处，LVOT偏直筒型，预估瓣膜植入锚定难度适中，受交界处钙化影响，存在瓣周漏可能；
左、右冠高度可，切线位测量，无冗长瓣叶，结合瓦氏窦、STJ内径综合预估，冠脉阻塞风险适中；
左室内径偏小，术中密切关注血流动力学变化，适当补液；
横位心，升主无明显扩张，弓部宽度角度可，预估输送器可顺利过弓备snare在必要时辅助跨瓣，选择TaurusElite输送系统过弓跨瓣性能较佳；
股-髂动脉走行可，内径可，几乎无钙化分布，腹主动脉局部少许钲化分布，以右侧股动脉作为主入路；
跨瓣、球扩、瓣膜植入共同采用双窦展开角度RAO 22 CAU 20左右；
备用角度：左冠切线位LAO O CRA 30。
空军军医大学西京医院陶凌教授团队（术者：李飞教授）带来一例感染性心内膜炎重度AS患者。
病例介绍：男性患者65岁，主诉劳累后胸痛、胸闷、气短10余年，加重7月余。
患者10余年前心脏彩超检查示主动脉瓣狭窄，7月前气短症状明显加重，夜间端坐呼吸，心脏彩超示主动脉瓣重度狭窄。合并症2型糖尿病病史5年，脑梗死病史2月余，泌尿系感染1月余、外周血管溃疡。
手术策略主要讨论如下：
血管存在溃疡、夹层，入路及外周并发症如何处理？
Type1型二叶瓣，严重偏心性钙化病变，瓣膜选择及释放高度如何？
预扩张及后扩张策略？
手术可能存在的并发症及应对策略？
针对本例患者，术者团队介绍了特殊情况，食道超声检查示无冠窦窦壁有囊性结构，考虑存在感染，血流通过无冠窦窦壁喷射到囊腔里面，随后询问病史患者自述有泌尿系感染1月余，故考虑合并感染性心内膜炎，囊性结构是陈旧性赘生物。有专家认为患者有脑梗死病史2月余，系囊性赘生物脱落所致。
与会专家针对食道超声发现的囊性结构展开激烈探讨，对于泌尿系感染和脑梗死的病因认为是赘生物脱落所致，在此情况下，建议该患者不太适合TAVR手术。李飞教授同意现场探讨内容，下一步策略计划再次评估CTA，局部采血后血培养，核磁明确，考虑到患者心衰严重，首先保守治疗后，选择SAVR（外科主动脉瓣置换术）还是抗炎后TAVR具体情况深入分析后在做抉择。但有专家更倾向于外科开胸换瓣，可以进一步分析病理。
本频道还邀请到青岛大学附属医院江磊教授团队，南昌大学第二附属医院吴延庆教授团队，陆军军医大学西南医院程伟教授团队，天津市胸科医院姜楠教授团队，新疆自治区人民医院郭自同教授团队，西安交通大学第一附属医院韩克教授团队，四川大学华西医院陈茂教授团队，温州医科大学附属第二医院吴连拼教授团队以及云南省阜外心血管病医院潘家华教授团队等分别展示结合各自患者病情的手术操作。
TAVR-MDT——在术中麻醉和体外循环中阐释MDT的临床奥义
MDT（多学科诊疗）模式逐渐成为行业内的热点词汇，对于TAVR手术MDT协作不可或缺。
对于TAVR术后并发症，早期都聚焦在其他并发症如瓣周漏、反流、出血、永久起搏器植入等，到目前为止，只有为数不多的报道对术后谵妄（POD）感兴趣。
虽然POD可以作为一种医疗照护质量标志，迄今为止还没有纳入专家共识预后观测电，如辨膜学术研究联盟Valve Academic Research Consortium，这可能导致了全球TAVR时对POD的关注有限。为此空军军医大学西京医院陈敏教授详细介绍了POD。她强调由于接受TAVR的患者通常以高龄虚弱和多种合并症为特征，通常 TAVR手术人群较SAVR人群处于高危分层，这类人群受损的代偿各系统器官负担较重，尤其体内平衡极不稳定。SAVR和TAVR术后POD发病率的数据都是有限的，都是观察性研究。现有TAVR后POD的发生率从5%到高达44%。
目前，TAVR的出现已经作为适用于治疗老年患者和被认为常规手术风险增加的患者重度AS的临床标准，随着TAVR技术的快速发展和对谵妄及其相关疾病的认识提高，增加了对其预防和治疗的需求，在不同的医院观察到干预措施降低了谵妄发生率、改善了临床结果并降低了成本。这一背景下，谵妄的预防、早期识别和及时干预可能是下一步TAVR更好的结果。
该如何降低POD？她认为这是一项需要持续的意识和患者量身定制的护理优化任务，在TAVR之前，应在24小时内由在谵妄预防方面经过培训能力强的多学科团队，开始针对患者个体需求的多元预防干预和照护，医院老年人多元生活方案对准6个谵妄的危险因素(认知障碍、睡眠剥夺，不动，视力障碍，听力障碍 脱水)在预防POD方面效果显著。
近年来，作为新型心脏瓣膜微创手术方式，经皮导管内主动脉瓣置入术迅速发展，随着人工合成瓣膜技术逐步优化，操作者经验日渐丰富，越来越多无法耐受外科开胸手术的高风险的主动脉瓣狭窄患者选择TAVR。通过心尖部或股动脉入径，经导管系统将人工生物瓣膜输送至病变部位，然后利用球囊扩张压迫进行瓣膜置换的一种微创手术。非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术是一种相当复杂的手术，它需要麻醉医生、介入医生、护士和心脏超声医生等跨学科人员的密切配合。
首都医科大学附属北京安贞医院于洋教授对TAVR术中麻醉的全麻、镇静、局麻的选择给出自己临床的建议。他强调对于TAVR患者推荐全身麻醉（气管插管全麻、喉罩全麻），全身麻醉应注意：
麻醉诱导血压降低是外周血管扩张所致，并非心脏抑制所致，故应采用对循环影响较小，代谢快的麻醉药物，首选依托咪酯，尽量摒弃咪达唑仑，丙泊酚作为诱导药物；
谨慎使用氯胺酮；
避免使用提高心率的血管活性药物，减少心脏做功。
此外，对容易忽略的术前评估及术前用药方面，他说除了心、肺、肾功能等基础疾病的评估，还需要关注手术入路术中需要经过的外周动脉情况，有无病变或畸形、以及足够的直径。凡途经动脉的直径较小，扭曲或有严重的钙化者都不适合经股动脉途径行置换术。而术前用药方面，应当像心脏外科手术一样严格执行术前用药。缓解术前的紧张焦虑，减少心肌氧耗。TAVR患者行微创手术风险大过开胸手术，导管室离手术室距离远。
LAAC频道——房颤患者一劳永逸的诊疗策略
对于冠心病合并房颤患者，LAAC（左心耳封堵术）提供了临床诊疗的新思路，对此，空军军医大学唐都医院李妍教授团队，宁波市第一医院储慧民教授团队，河北医科大学第二医院谢瑞芹教授团队等分别演示了手术操作。此外，CT在LAAC术前的作用不言而喻，武汉大学人民医院黄鹤教授团队，厦门大学附属第一医院郑武扬教授团队，浙江大学医学院附属第二医院樊友启教授团队等分别就CT在手术中的应用价值做实操的演示。
固然，LAAC手术也面临着困境，为此，诸位专家也进行了细致的学术探讨，分别就封堵器内皮化的机制、识别与影响因素，高出血风险患者用药与LAAC处理的策略，不同类型封堵器残余分流对预后的影响，院内二级预防患者卒中预防方案的选择及手术时机，冠心病合并房颤的综合管理，以及影像分析在心耳封堵中轴向与穿刺的应用作汇报。
其他频道——聚焦PFO、三尖瓣病变
复旦大学附属中山医院周达新教授团队（团队成员包括潘文志教授、张晓春教授等），西安交通大学附属第一医院张玉顺教授团队，上海市肺科医院宫素岗教授团队和海军军医大学第一附属医院陆方林教授团队，就PFO（卵圆孔未闭）、CTEPH BPA（慢性血栓栓塞性肺动脉高压-经皮球囊肺血管成形术）和三尖瓣反流进行精彩手术转播。
本频道还进行了精彩的学术讲座，专家就PFO介入治疗导丝进入心包的处理，先心介入的器械发展史，房间隔缺损不全封堵的应对策略，以及肺静脉狭窄的介入诊疗进行精彩汇报。
国际频道——中外理念与技术的碰撞
宋光远教授、Takashi Matsumoto教授、Hasan Jilaihawi教授、Moody Makar教授等中外专家云端荟聚，通过手术和学术讲座的形式就经导管二尖瓣缘对缘修复（TEER）进展，以及超声心动图在TEER和TMVR术中的应用，并就TEER失败时的诊疗策略，PASCAL在二尖瓣反流中的应用，TMVR在“瓣中瓣”和“环中瓣”应用所面临的挑战进行细致分析，并警醒临床医生当其他一切都失败时，要勇于跳出二尖瓣手术的条条框框，整体全面的看待问题。
中国结构周已走过六年光阴，如今的它正如一名青少年茁壮成长。回顾我国的结构性心脏病介入治疗技术发展历程，中国结构周可以说就是加速器。
由于结构性心脏病介入治疗相对高难度，如何熟练掌握相关技术是临床心血管领域医生的必修课，今天的会议内容秉持规范化和标准化的流程，为各位同道演示了精彩、高质量的手术操作步骤，为国内外学者搭建了学习交流平台。相信明日的内容会更加精彩！
本文编辑：医谱学术 芦沙沙
