TCT 2022|马为教授团队:自膨式经导管主动脉瓣置换术失败和低衰减瓣叶增厚(HALT)的病理学研究

解读作者:翁浩宇

点评:马为

北京大学第一医院

主动脉瓣重度狭窄目前在我国已经成为最主要的瓣膜病之一,通过外科手术换瓣膜或经导管主动脉瓣置换能够帮助患者改善症状及预后。近期研究显示,换瓣术后出现低衰减瓣叶增厚 (hypo-attenuated leaflet thickening,HALT)的概率较高,而HALT可以影响瓣膜的功能以及临床结局。因此,确诊HALT对于延长瓣膜使用寿命可能会起到重要作用。
HALT的形成主要原因是瓣叶血栓形成。随着血栓形成的时间延长,血栓的形态会有变化。最开始的形态是纤维蛋白和血小板的松散网状结构(急性期),逐渐形成无细胞和细胞成分的紧凑结构(机化中血栓),最终被平滑肌细胞和胶原蛋白浸润(机化血栓),而机化血栓很难再进一步治疗。
目前诊断HALT的金标准是通过4D CT扫描,HALT在4D CT影像中表现为瓣叶基底部的低衰减不透亮区。更高分辨率的影像比如显微CT(MicroCT)可能可以观察到血栓的病生理形态来帮助医生确定HALT的不同时期。所以在该研究中,研究者比较了不同时期HALT形态学和相应MicroCT影像,来探究两者之间的联系。
图 1
该研究最终纳入了110个被切除的主动脉瓣作为研究对象(图1),其中只有40个研究对象完成了MicroCT,36个研究对象的MicroCT可以分析。根据瓣叶增厚的比例把每个瓣叶在形态学上和MicroCT影像上分为四个等级(图2)。
图 2
图3展示了两个组间研究对象的基线特征。
图 3
两组间瓣叶增厚的程度如图4所示。两组间瓣叶增厚的发生率以及瓣叶增厚分级的分布情况是类似的。
图 4
通过组织学,我们发现有不同时期的血栓呈现出不同的病理表现,但是MicroCT并不能分辨出不同时期的血栓。另外该研究还发现,随着瓣膜植入时间的延长,瓣叶增厚的发生频率增加。大部分急性的血栓是发生在30天内,机化中的血栓发生在30天-1年之间,机化的血栓多发生在1年后(图5)。
图 5

马为教授点评:

随着TAVR的进步和普及,越来越多的主动脉瓣重度狭窄的患者接受了TAVR术。随着各个中心的病例数的增加,手术的即刻效果越来越好,围术期的并发症越来越少,我们应该更关注TAVR术后患者的长期预后及瓣膜的使用寿命。目前认为HALT会影响瓣膜的使用寿命,而大多数患者即使出现HALT也没有相应的临床症状。故早期发现HALT形成,决定干预治疗的措施和时机至关重要。

这项研究是第一个将HALT组织学和MicroCT影像相比较的研究。通过比较我们发现,使用MicroCT诊断瓣叶增厚的准确率是较高的,并且可以精确到瓣叶增厚情况的分级。这将为后续的治疗方案的制定提供了较为充分的影像学证据。

研究还向我们展示了不同时期HALT的病理学形态,包括急性期、机化中期和机化期。很可惜的是MicroCT并不能发掘HALT不同时期之间的影像学表现的差异,但通过病理学的形态和植入瓣膜时间的分析告诉我们,大部分急性的血栓是发生在30天内,机化中的血栓发生在30天-1年之间,机化的血栓多发生在1年后。由此,我们可以通过瓣膜植入时间大致判断出目前血栓形成的分期。

关于HALT还有很多临床问题没有解决,期待更多更加强有力的循证医学证据来帮助我们医生来决策HALT的治疗时机及策略。

点评专家

马为

北京大学第一医院

心内科副主任,超声心动图室主任,主任医师。主要从事结构性心脏病介入治疗、肺动脉高压、高血压、超声心动图的临床研究。中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组委员,Fellow of ESC,中华医学会医疗鉴定专家成员,亚洲心脏瓣膜学会中国分会介入治疗技术委员会常委,《中华高血压杂志》编委,《中华心血管病杂志(网络版)》通讯编委。参与编写《难治性高血压专家共识》、《中国经皮球囊二尖瓣成形术指南2016 》、《中国动脉导管未闭介入治疗指南2017》等。


解读作者

翁浩宇

北京大学第一医院

心血管内科,主治医师。

临床主攻方向:冠心病诊疗、冠脉介入治疗、高血压诊疗。科研主攻方向:同型半胱氨酸和高血压,PM2.5致动脉粥样硬化机制。

2009-2017年就读于北京大学临床本博连读专业,获医学博士学位。2014年赴美国UC Davis心脏中心进行交流两月。在同型半胱氨酸研究方面发表多篇Sci。

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