解读作者：欧尾妹 王斌
点评专家：王焱
厦门大学附属心血管病医院
研究背景
在STEMI患者中，无论基线低密度脂蛋白（LDL）水平如何，早期开始高强度他汀类药物治疗是全世界的标准做法。目前研究发现LDL获益水平没有明显的下限，一般来说，使用他汀类药物后LDL水平越低，心血管风险就越低。然而，相当一部分STEMI患者服用他汀类药物后LDL水平并未达标。而PCSK9抑制剂可进一步降低LDL水平，进而减少心血管事件。STEMI急性期在高强度他汀类药物的基础上联合使用PCSK9抑制剂是否会增加获益尚不清楚。近日，在2022年美国经导管心血管治疗学（TCT）大会上，来自加拿大麦克马斯特大学人口健康研究所的EPIC-STEMI研究评估了STEMI行PCI治疗的患者早期联合应用PCSK-9抑制剂的疗效。
研究目的
EPIC-STEMI研究探索STEMI急性期高强度他汀类药物联合PCSK9抑制剂治疗后LDL降低幅度、LDL随时间变化情况以及该治疗方案的可行性。
研究设计
该研究入选标准是：STEMI行PCI的患者，不考虑基线LDL水平和既往服用他汀类药物情况。排除标准是：年龄≤18岁；妊娠或哺乳期；正在或计划使用PCSK9抑制剂；对PCSK9抑制剂过敏或存在禁忌；Killip分级≥2级；肌酐清除率＜30mL/min；疑诊takotsubo、应激性心肌病或急性心包炎。入选STEMI患者在应用高强度他汀类药物（阿托伐他汀40mg/天或80mg/天，或瑞舒伐他汀40mg/天）基础上，分别在首次PCI前、PCI后2周、PCI后4周皮下注射阿利尤单抗（阿利尤单抗组）或安慰剂（对照组）150mg，并在2周、4周、6周和12周时随访。主要终点是在PCI后6周观察LDL水平变化情况。
图1 研究设计
研究结果
该研究共纳入68例患者，随机分组成阿利尤单抗组（n=38例）和安慰剂对照组（n=30例），中位随访45天。其中，阿利尤单抗组平均年龄61.37岁，男性占71.05%，既往有血脂异常占34.21%，入组前有21.05%患者在服用他汀类药物，STEMI症状出现到首次PCI时间是3.4小时，PCI后97.37%患者给予高强度他汀类药物降脂。
表1 基线资料
随访6周发现，阿利尤单抗组LDL水平随时间延长而逐渐下降，而对照组LDL水平在第2周后逐渐趋于稳定。阿利尤单抗组LDL水平比对照组低22.3%（95% CI -31.1%~-13.5%，p<0.001）。
图2 主要终点
其中，第2周时阿利尤单抗组LDL水平比对照组低15.6%（95% CI -29.1%~-2.06%，p=0.015）。第4周时阿利尤单抗组LDL水平比对照组低27.4%（95% CI -42.8%~-12.0%，p<0.001）。第6周时阿利尤单抗组LDL水平比对照组低23.9%（95% CI -36.5%~-11.3%，p<0.001）。
图3 LDL降幅随时间变化
LDL达标率方面，阿利尤单抗组LDL较基线下降幅度＞50%的达标率是对照组的5.67倍（95% CI 1.59-20.13，p=0.007），LDL≤1.4mmol/L的达标率是对照组的8.62倍（95% CI 2.01-53.42，p=0.002），LDL≤1.0mmol/L的达标率是对照组的8.52倍（95% CI 2.62-31.04，p<0.001）。
图4 LDL达标率情况
研究结论
无论基础LDL水平如何，STEMI行PCI患者中高强度他汀类药物联合早期常规使用阿利尤单抗组的LDL水平比对照组低22%，且LDL较基线下降幅度＞50%和LDL≤1.4mmol/L的达标率较对照组更高，初步提示该治疗方案可行，但需要未来更大规模的临床试验进一步验证。
王焱教授点评
PCSK9抑制剂可特异性结合循环中PCSK9，抑制LDL受体降解，从而促进LDL清除，降低LDL水平。自2015年PCSK9抑制剂获FDA批准上市以来，PCSK9抑制剂因其全新的降脂机制开启了后他汀时代。2017年纳入27564名患者的FOURIER研究首次证实了PCSK9抑制剂可显著降低心血管事件风险，2022年ESC大会上公布的FOURIER-OLE研究显示：尽早起始PCSK9抑制剂治疗可显著降低心血管死亡风险。本研究探讨STEMI行PCI患者中早期联合使用PCSK9抑制剂的疗效，结果显示，早期联合使用阿利尤单抗组的LDL水平比对照组低，且LDL达标率较对照组更高，这一结果与FOURIER、FOURIER-OLE一致。但本研究随访周期短，没有观察早期联合使用PCSK9抑制剂对心血管结局的影响，也没有关注不良反应，且样本量较少，结论需谨慎解读，未来仍需要更大规模、更长周期的临床试验进一步验证。
点评专家
王焱
厦门大学附属心血管病医院
院长，香港大学医学博士、教授、主任医师、博士生导师，美国心脏病学院会员(FACC)，欧洲心脏病学会会员(FESC)，国际心血管介入学会会员(FSCAI)，中华医学会心血管分会委员，中国胸痛中心认证委员会副主任委员，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组副组长，海峡两岸医药卫生交流协会心血管病分会主任委员，国家卫生健康突出贡献中青年专家，具有丰富的临床工作经验，从事心血管系统疾病的诊治，在冠状动脉、外周血管疾病及心脏瓣膜疾病诊治方面有很高造诣。
门诊时间：周四下午
解读作者
王斌
厦门大学附属心血管病医院
医学博士，主任医师，厦门大学副教授，硕士研究生导师。中国胸痛中心区域认证中心（厦门）分中心办公室主任，厦门大学附属心血管病医院急诊科主任，胸痛中心主任，中华医学会心血管病分会结构组委员，中国医师协会心血管病分会结构组委员，中健科会结构专委会委员，中国胸痛中心认证专家，国际血管联盟中国分部心血管疾病专家委员会副主任委员，福建省医学会心血管病分会青年委员，海峡两岸医药卫生交流协会心血管病分会常务委员，亚洲青年结构俱乐部黄金会员。澳大利亚The Prince Charles Hospital (TPCH)学习，从事心血管内科临床、冠脉、结构性心脏病介入及胸痛中心建设、维护及认证工作。
欧尾妹
厦门大学附属心血管病医院
副主任医师，医学博士。毕业于北京大学，2019届福建省医疗卫生类引进生，2021年福建省C类高层次人才。长期从事心血管内科临床诊疗和科研工作，擅长心血管急危重症及冠心病介入诊疗工作，参与国家重点研发计划、国家国际科技合作等项目的研究工作，参与2部专著教材的编译，在国内外期刊上发表多篇论文，次在国内外学术会议上作口头报告/壁报展示。