作者：陈翔
点评：王焱
厦门大学附属心血管病医院
急性心肌梗死（AMI）合并多支病变（MVD）的处理策略选择一直是国内外关心的热点问题。研究表明，约50%的STEMI患者合并MVD1。
2019年COMPLETE研究显示：与仅仅处理罪犯血管相比组相比，完全血运重建能够减少3年随访时主要由再发心梗和再次血运重建的首要复合终点2。而急性心肌梗死合并多支血管完全血运重建也被2021年ACC/AHA/AATS/STS/SCAI 等指南作为 Class 1A类推荐3。
但是非罪犯血管处理的策略和时机一直是心血管病学家关注的议题。在完成罪犯血管血运重建后，非罪犯靶血管选择什么样的辅助方式去评估，单纯造影评估，还是通过辅助系统评估包括FFR、QFR、IVUS，目前还未有大样本量的随机对照研究。
FRAME-AMI研究拟在完成罪犯血管处理后，对AMI合并多MVD的患者行完全血运重建，比较急FFR指导和单纯造影指导PCI的优劣。
Fig1: 研究设计
研究目的
比较急性心肌梗死合并多支血管患者冠脉血流储备分数FFR指导和单纯造影指导非罪犯血管PCI的预后。
研究方法
Fig2. 研究流程图
FRAME-AMI作为一项研究者发起的前瞻性随机对照研究，共筛选韩国14家中心的1722名急性心肌梗死患者，562名患者参与分析（入选标准：1.所有患者年龄＞19岁成功处理罪犯相关血管的急性心肌梗死患者，包括STEMI及NSTEMI；2.至少一支非罪犯直径＞2.0mm的心外膜大血管或主要分支血管目测狭窄程度大于50%，拟进步一行PCI），随机分配FFR指导PCI组（N=284）和造影指导PCI组（N=278）Fig.2。根据预设研究方案，患者入选造影指导PCI组后，目测狭窄程度＞50%以上的病变需要完全血运重建。入选FFR指导PCI组则对目测狭窄程度＞50%以上的病变行FFR分析，根据FFR小于等于0.80则行完全血运重建Fig.1。
本研究主要入选急性心肌梗死合并多支血管病变的病例，排除了单支血管病变；靶病变为左主干的患者；心源性休克以及非罪犯血管为慢性闭塞性病变。首要研究终点预设为24个月的包括死亡、心肌梗死和再次血运重建的复合终点。最终随访节点为48个月。
研究结果
本研究实际入选时间为期3年，最终在入选结束时增加1年访视时间。FFR指导PCI组和造影指导PCI组人群的基线数据包括年龄、性别、体重指数、高血压、糖尿病、血脂代谢异常、吸烟状况、慢性肾功能不全、既往卒中史、既往心梗病史、既往PCI病史、等没有统计学差异Fig3。
罪犯血管情况分析：罪犯血管为左前降支，FFR指导PCI组发生率为31.7%，造影指导PCI组为37.8%；罪犯血管为左回旋支，FFR指导PCI组发生率为24.3%，造影指导PCI组为21.9%；罪犯血管为右冠，FFR指导PCI组发生率为44.0%，造影指导PCI组为40.3%.在FFR指导PCI组中，桡动脉介入途径比率为85.2%，血栓抽吸比率为18.3%，GPIIb/IIIa受体拮抗剂使用率为21.5%，药物洗脱支架使用率为97.5%，血管内超声使用率为22.5%。造影指导PCI组中，桡动脉介入途径比率为82.4%，血栓抽吸比率为16.2%，GPIIb/II9a受体拮抗剂使用率为21.2%，药物洗脱支架使用率为99.6%，血管内超声使用率为21.2% Fig.4。
非罪犯血管情况分析（患者水平）：FFR指导PCI组同台即刻处理非罪犯靶血管比率为60.6%，同次住院期间择期处理非罪犯靶血管比率为39.4%，非罪犯靶病变数量为1.4±0.6；造影指导PCI组同台即刻处理非罪犯靶血管比率为59.4%，同次住院期间择期处理非罪犯靶血管比率为40.6%，非罪犯靶病变数量为1.3±0.6。两组未见统计学差异。造影指导PCI组非罪犯靶血管介入治疗比率（97.3%）和植入支架数量（1.3±0.7），显著高于FFR指导PCI组的非罪犯靶血管介入治疗比率（64.1%）和植入支架数量（0.9±0.9）（p＜0.001） Fig.5。
非罪犯血管情况分析（病变水平）：造影指导PCI组非罪犯靶血管介入治疗比率（94.3%），显著高于FFR指导PCI组的非罪犯靶病变介入治疗比率（58.5%）（p＜0.001）Fig.6。
中位随访时间2年后，造影指导PCI组主要复合终点（包括死亡、新发心梗和缺血驱动再次血运重建）发生率19.7%，FFR指导PCI组主要复合终点发生率为7.4% Fig.7；Kaplan-Meier曲线显示，与造影指导PCI组相比，FFR指导PCI组可降低包括死亡、新发心梗和缺血驱动再次血运重建的复合终点（Hazard Ratio, 0.43; 95%CI, 0.25-0.75；p=0.003）Fig.8。
Fig3. 两组基线数据未见明显统计学差异
Fig4. 两组罪犯病变情况未见明显统计学差异
Fig5. 造影指导PCI组介入治疗比率和植入支架数量显著高于FFR指导PCI组
Fig6. 造影指导PCI组介入治疗比率显著高于FFR指导PCI组
Fig7. 造影指导PCI组主要复合终点发生率显著高于FFR指导PCI组
Fig8: FRAME-AMI主要研究结果，Kaplan-Meier曲线显示与造影指导PCI组，FFR指导PCI组可降低包括死亡、新发心梗和缺血驱动再次血运重建的复合终点（Hazard Ratio, 0.43; 95%CI, 0.25-0.75；p=0.003）
王焱教授点评
去年ACC/AHA/AATS/STS/SCAI 等指南将急性心肌梗死合并多支血管完全血运重建 作为 Class 1A类推荐8。那么在治疗完罪犯血管后，选择合适的策略和时间去完善罪犯血管血运重建至关重要。
FRAME-AMI研究阐明了对急性心肌梗死合并多支血管病变人群非罪犯靶血管，使用FFR指导PCI较单纯造影指导PCI，可显著降低包括死亡、新发心梗和缺血驱动再次血运重建的复合终点。在病变水平，造影组非罪犯血管的介入治疗比率为94.3%，而FFR指导PCI非罪犯血管的介入治疗比率为58.5%。FFR通过冠脉功能学评价，客观评估靶病变的缺血情况以指导介入治疗。相对于50%的冠脉狭窄程度，FFR引导PCI减少了35.8%的治疗，每个患者减少平均0.4个支架植入数量，相应可减少支架内血栓、造影剂肾病以及其他冠脉相应并发症的风险，从而降低远期的MACE发生率。
但是目前仍没有确定何时为择期完全血运重建的最佳时机。ICR和SCR各自的风险和优点在导言部分也已经提及。M. Bilal等4的6503例STEMI合并MVD患者的2年队列研究显示：与出院前SCR相比，ICR具有较高的死亡率（12.6% vs.5.6%）及靶血管血运重建率（9.1% vs.5.5%）。Antonio Manari等5为期2年的前瞻性研究显示：与60天内SCR相比，出院前SCR组有更高的全因死亡率（8.8% vs. 5.1%）及MACE发生率（24.2% vs.16.2%）。Fukutomi等6的研究表明，与2周后SCR组相比，2周内SCR 组MACE 发生率更低（1.3% vs. 18.9%）。
既往急性心肌梗死合并多支血管病变的分次手术的相关研究均为小样本量、单中心、回顾性观察性研究，存在选择偏倚、混杂因素多等问题，亟需大样本量的、前瞻性、多中心、随机对照研究进行验证。
厦门大学附属心血管病医院发起的STAGED前瞻性、多中心、随机对照研究（NCT04918030），主要为探索急性ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病变患者择期手术的优化策略治疗，比较院内分次非罪犯血管行PCI（择期PCI时间from 3d to 15d）及出院后择期行PCI（择期PCI时间from 15d to 45d）其1年的全因死亡率。入选1700例急性心肌梗死同时合并多支血管病变的患者，在成功完成罪犯血管血运重建后，评估至少一支以上直径2.5mm的心外膜非罪犯血管造影确认为狭窄大于80%，且定量血流分析QFR测定≤0.8。
FRAME-AMI研究入选的患者为冠脉狭窄程度大于50%的病例，证实了FFR引导AMI合并MVD患者完全血运重建的优越性。目前，FAOVR系列研究已经证实了QFR指导PCI与传统FFR指导PCI毕有卓越的一致性和匹配性7，得到了国内外学者的认可。而厦心牵头的STAGED研究旨在应用QFR引导非罪犯血管靶病变的PCI并对二次手术时间做了RCT分组对照，同时回答了手术策略和手术时机的关键问题。目前STAGED研究在顺利进展中，期待研究早日完成，来解答这个所有冠脉介入学者迫切关注的问题。
点评专家
王焱
厦门大学附属心血管病医院
厦门大学附属心血管病医院院长，香港大学医学博士、教授、主任医师、博士生导师，美国心脏病学院会员(FACC)，欧洲心脏病学会会员(FESC)，国际心血管介入学会会员(FSCAI)，中华医学会心血管分会委员，中国胸痛中心认证委员会副主任委员，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组副组长，海峡两岸医药卫生交流协会心血管病分会主任委员，国家卫生健康突出贡献中青年专家，具有丰富的临床工作经验，从事心血管系统疾病的诊治，在冠状动脉、外周血管疾病及心脏瓣膜疾病诊治方面有很高造诣。
解读作者
陈翔
厦门大学附属心血管病医院
医学博士，主治医师。美国心血管造影与介入学会会员（FSCAI）中国病理生理学会会员，厦门大学医学院MBBS讲师，EHJ中国青年编委，CVIA青年编委。擅长复杂冠心病、心脏瓣膜病的微创介入治疗。承担和参与多项国家级及地市级课题研究。发表多篇SCI，第一作者单篇最高影响因子11.195（JACC interv）。
