国家心血管病中心重磅解读
ESC 2022｜TAVI 20周年专场
特别鸣谢：国家心血管病中心专家团队
点评专家：潘湘斌、张戈军、谢涌泉、房芳、赵杰、胡晓鹏、刘巍（北京积水潭医院）
解读作者：刘则烨、孔朋旭、李泽夫、鞠文浩、庄东林、冯舒毅、闫一鸣、李易航、张靖男、夏智渊、魏培坚、李文超、李航、杨坤璂
壮志凌云：证据的空白和适应症的扩大
Presenter: Martin Leon
点评专家：房芳 刘巍
解读：鞠文浩 庄东林
一生弹指一挥间，转眼就是20年，在医学发展史中，20年转瞬即逝，却见证了21世纪心脏介入治疗成长最为迅猛的一项技术的革新--经皮主动脉瓣介入治疗（TAVI）。 TAVI的面世，正如茨威格在《人类群星闪耀时》所言：英雄“宛若星辰一般永远散射着光辉，普照着暂时的黑夜”，总有大师能将无法实现之事付诸实现。TAVI的先驱Alain G. Cribier在1985年发明并实施世界首例球囊主动脉瓣成形术，面对术后再狭窄，Alain G. Cribier提出TAVI的概念，尽管各界对 “异想天开”的想法持否定态度，但未阻止Cribier教授将这一概念变为现实, 2002年4月16日，他在法国鲁昂完成了全球第一例TAVI手术, 建立了新的里程碑， 迄今已经有1500万+名患者接受治疗。Cribier心怀感慨：研发TAVI是为了帮助患者，超越地平线是一条漫长的道路，但是值此一搏。
TAVI 20年也充满了对Alan G Cribier的致敬, 从初始便参与历史，并孜孜不倦的Martin Leon毫不吝惜溢美之词，称其为“梦想家和尝试的先锋”，Leon自谦为填平现实沟壑的现实主义者，用实际数据延续Cribier的梦想。
经过20年的洗礼，TAVI从襁褓中的婴儿蜕变成正值当打之年的青年，随着技术不断成熟，证据不断增加，在世界范围内也得到了普及，适应症也不断扩展，探索未有尽头，TAVI仍有诸多空白要填补。
Martin B. Leon高屋建瓴的梳理了时至今日，当TAVI技术经历20年的发展后，仍然存在证据空白以及在扩大适应症方面的研究进展。
第一部分：TAVI的循证医学证据空白
1. 减少和管理TAVI术后的传导障碍。
TAVI术后的传导障碍主要包括心脏传导阻滞，尤其是新发左束支传导阻滞，这与后续起搏器植入率较高和晚期死亡率增加有关。针对此项问题，目前有很多研究正在进行当中，OPTIMIZE-PRO研究项目是其中之一，这是一项非随机、前瞻性、上市后研究，研究纳入使用自膨胀式瓣膜 Evolut™器械的患者，遵循“OPTIMIZED”策略优化的术后管理，最终对比TAVI 术后传导正常和 TAVI 术后传导障碍相关的临床结果。旨在探索一种统一的术后管理策略，用来减少TAVI术后传导异常相关并发症。
2. TAVI围术期用药
我们尚缺乏TAVI围术期最佳药物治疗方案的优质数据。譬如现在也来越多的人术后采用单联抗血小板药物，而非双抗治疗， 但这方面的证据仍然并不充分。
3. 轻度瓣周漏对对远期临床结果的影响
中度至重度瓣周漏（PVL）与不良预后相关。但TAVI术后可以多达20%甚至30%的患者发生轻度PVL，这对远期临床结果的影响尚不清楚。
4. 脑栓塞保护装置是否降低TAVI术后脑中风
一项关于用大脑保护装置来减少重度中风的PROTECTECD TAVI研究即将揭晓，这是TAVI史上规模最大的相关研究，纳入了3000名患者，研究对比了使用脑保护和不使用脑保护的两组患者在出院前或术后72小时内发生中风的差异，相关结果将在9月16日的TCT研讨会(美国经导管心血管治疗学研讨会)上公布。
5. TAVR合并的其他心血管疾病的管理：冠心病、房颤、联合瓣膜病变等
Martin B. Leon教授团队正在进行两项试验，一项是刚刚开展的COMPLETE-TAVR，这是对伴发冠心病和主动脉狭窄患者的研究，是一项4000名患者的随机试验，研究对比冠心病患者完全血运重建与单纯药物治疗。另一项研究是Watch-TAVR，是随机对照试验，已经完成入组，研究对象是主动脉狭窄合并心房颤动的患者，对比“左心耳封堵+TAVI”与“单纯TAVI”，预计明年出结果。
6. 瓣膜不匹配与小瓣环困局
SMART Trial是一项针对小瓣环的研究，正在进行中，预计入组700人，分为MDT EvolutTM组合EDW SapienTM组，计划随访5年。
7．超声来源的多普勒梯度与晚期临床事件和有创血流动力学指标的一致性问题。
8．在年轻患者和冠心病患者中，未来的冠状动脉通路是需要考虑的重要问题，联合键对齐提供了解决方法。
9．TAVI生物瓣膜耐久性问题，目前还需要更多的数据。
10．瓣叶增厚与瓣膜血栓形成的意义，缺乏进一步研究。
11．用于生物瓣膜失效的TAVI（包括TAV-in-TAV）。对于许多患者来说，瓣中瓣的TAVI手术对人工生物瓣膜衰败而言是最好的手术，而现在，TAV-in-TAV情况则更加复杂。
12．TAVI瓣膜失效后行外科手术的安全性。
13．年轻主动脉狭窄患者的生命历程(可能需要多次序贯手术)。
14．TAVI手术在二叶主瓣患者中的应用(与外科手术相比)，此部分在Anna Sonia Petronio教授分享的“二叶主动脉瓣：确定TAVI的作用”中有提及最新进展。
15．TAVI在单纯主动脉 返流中的应用(现有或专用的TAVI装置)。
使用TAVI治疗单纯主动脉瓣 返流现在已成为一个重要问题，但需要更多的证据，Martin B. Leon教授团队刚刚完成了JenaValve的研究（ALIGN AR Trial），这款瓣膜是专门用于不适合外科手术的主动脉瓣返流患者（180名），这可能将成为首个FDA批准的治疗主动脉瓣返流的装置。
第二部分：TAVI的循证医学适应症
先行性主动脉瓣置换（Pre-emptive therapy）
Martin B. Leon教授阐述了另一个重要部分——扩大适应症（先行性主动脉瓣置换）。即将TAVI作为桥梁，用于某些患者群体，主要是指无症状的严重主动脉瓣狭窄和中度狭窄风险的患者（射血分数较低的患者）。以起到预防作用。
在主动脉瓣的先行性治疗（Pre-emptive therapy），需要考虑的内容包括：
手术： 简化手术、增强技术、扩大适应症、患者偏好。
上游关注内容：提升诊断评估（人工智能、深度学习、生物标志物）、护理、预防性主动脉瓣置换、延缓主动脉瓣钙化的药物。
下游关注内容：主动脉瓣耐久性、合并疾病治疗的先后顺序、左心室重构患者的辅助性药物治疗。
主动脉瓣狭窄的分期分类
Martin教授提到，在与Eugene Braunwald 教授交谈时，Eugene教授将主动脉瓣狭窄的自然发生史列为将影响未来的最重要的研究之一。
该研究使用超声心动图对 1600 多名接受过 AVR 手术或 TAVI 的患者进行分期和分类，在重度主动脉瓣狭窄患者的队列研究中，其中超过85 % 的患者在达到 TAVI指征之前就至少患有二级心脏损害，与 AVR 后的一年死亡率相比，其准确地预测了一年的结果。
中度主动脉瓣狭窄患者队列由Jeroen J Bax 小组完成，60%的中度患者在基线时至少有二级心脏损害，这又一次准确预测了五年死亡率和死亡率中风或再住院率。
很多人认为主动脉瓣狭窄严重程度预测不良事件的作用尚不清楚，由于患者在AS压力、负荷耐受性和不良事件的表达方面存在很大的差异，因此，使用症状作为截止点是不够的，并且像TAVI这样的微创技术可以允许在高危人群中进行先行性治疗。
关于无症状严重主动脉瓣狭窄的情况，Martin教授给出了两个临床试验，EVOLVED 和EARLY TAVR，这两个试验似乎表明早期治疗可能更可取。
EVOLVED试验是使用生物标志物（hs-TnI和左心室肥大心电图，判断左室损伤）识别有严重主动脉狭窄的高危患者，然后使用心脏核磁对高危患者进行分层，分为Mid-wall LGE组和No mid-wall LGE组，并随机接受早期治疗。
EARLY TAVR研究是已经注册的最大型研究，这是一项前瞻性、随机、对照、多中心研究。患者将随机接受TAVR或临床监测。根据他们是否能够进行跑步机压力测试进行分层。压力测试呈阳性的患者将在登记处进行跟踪，以收集有关后续治疗和死亡率的数据，在2021年12月时已经纳入900个患者。
中度主动脉瓣狭窄的相关研究
TAVR UNLOAD是关于中度主动脉瓣狭窄的研究， 该研究室针对中度主动脉瓣狭窄和心力衰竭患者的研究，随机选择最佳药物治疗或者早期TAVI，预计今年年底完成。
在研究中发现，许多风险预测因子与中度AS相关，包括：
心脏症状(尤其是心力衰竭分级NYHA 3或4)
低射血分数(< 60% LVEF)
心房纤颤(持续性或近期阵发性)
低冲程容积(SVI < 35cc /m2)
严重舒张功能障碍(依据超声标准)
AS进展迅速(PV增加 > 0.3 m/秒/年)
心脏生物标志物(BNP)升高
CT示房室钙质评分升高
PROGRESS Trial是关于中度主动脉瓣狭窄的随机试验，纳入750名患者，分为TAVR组和临床监测组，用于对比评估中度主动脉瓣狭窄患者的最佳管理措施。
EXPAND TAVR II使用美敦力的EvolutTM自膨式TAVI瓣膜，该试验旨在验证Evolut在中度、症状性主动脉瓣狭窄患者的安全性和有效性，计划随访10年。
TAVR治疗的证据空白
最后，Martin教授用表格总结了主动脉瓣狭窄严重程度和心脏疾病分期，纵坐标是主动脉瓣狭窄程度，横坐标是心脏损伤的分期，绿色的是当前在治疗的，均为严重主动脉瓣狭窄的患者，黄色部分标注的临床试验是正在进行中，或许能扩大TAVI治疗的适应症。
Martin教授总结到，目前TAVI的研究和应用已经有所成果，但是还有很多工作要继续做，我们要基于循证医学的原则，充分填补当前的空白证据，探索新的治疗方法来扩大治疗队列。
科技向善，临床需求仍有诸多留白，让梦想照进现实。
万千气象，你我均在其中。
点评专家
房芳
中国医学科学院阜外医院
中国医学科学院阜外医院结构性心脏病中心主任医师，博士生导师，教授。北京“海聚计划”北京特聘专家；欧洲心脏病协会Fellowship (FESC)；亚太结构性心脏病俱乐部成员；科技部主动健康重大专项项目首席科学家；中国超声工程协会青年委员；中国急救影像协会会员；中国海峡两岸三地超声协会常务委员；中国保健协会委员；中国人工智能脑科学委员会委员；发表SCI论文累计：100+篇。
刘巍
北京积水潭医院
北京积水潭医院心内科主任，主任医师，副教授，硕士研究生导师。在首都医科大学附属北京安贞医院心内科工作15年，先后在新加坡国立大学Tan Tock Seng医院，日本东邦大学大森医院心血管介入中心，美国休斯顿德州医学中心Methodist医院Debacky心血管中心及德州大学医学部接受心内科及心血管介入培训，拥有美国行医执照。擅长冠心病诊治，结构性心脏介入治疗。在国内首先开展准分子激光治疗复杂冠心病，率先开展经皮主动脉瓣膜介入治疗。目前担任欧洲心脏病学会委员，美国心脏病学会委员，中华医学会心血管分会冠心病与动脉粥样硬化学组委员，北京医学会心血管分会理事，青委会副主任委员，中国医师协会心血管分会结构学组委员，北京生理学会理事。
解读作者
鞠文浩
中国医学科学院阜外医院
医学博士，中国医学科学院阜外医院、心血管器械创新重点实验室核心成员，研究方向为结构性心脏病发生机制和治疗，目前已发表SCI论文数篇。
庄东林
北京协和医学院
医学博士，师从阜外医院潘湘斌教授，研究方向为结构性心脏病基础和介入治疗，目前已发表SCI论文数篇、获专利数项。
