国家心血管病中心重磅解读
ESC 2022｜TAVI 20周年专场
特别鸣谢：国家心血管病中心专家团队
点评专家：潘湘斌、张戈军、谢涌泉、房芳、赵杰、胡晓鹏、刘巍（北京积水潭医院）
解读作者：刘则烨、孔朋旭、李泽夫、鞠文浩、庄东林、冯舒毅、闫一鸣、李易航、张靖男、夏智渊、魏培坚、李文超、李航、杨坤璂
特邀点评：刘巍
解读：孔朋旭 李泽夫
北京时间2022年8月27日，克利夫兰医学中心心脏中心主任Samir Kapadia教授在ESC大会上分享了极简式经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter aortic valve replacement, TAVR)和快速出院的克利夫兰经验，并对未来TAVR手术流程的发展方向提出展望。
一、极简式TAVR的定义和目标
Samir教授演讲中明确了极简式TAVR的定义与目标，极简式TAVR并不是危险的、无计划进行的手术操作。相反地，极简式TAVR流程必须是安全的、有周密计划的治疗方案，极简式TAVR建立在标准化流程基础之上从而无需花费过多的时间和资源，以达到节约医疗资源的目的。Sami教授展示了极简式TAVR手术室的布局和人员配备。尽管TAVR手术室人员及设施完善，保障手术安全，但术中无需全身麻醉、Swan-Ganz漂浮导管、动脉留置导管和导尿管。
在手术安全性方面，麻醉监测管理下（MAC）行极简式TAVR手术在短期和长期随访中，其全因死亡率和MACE事件发生率与常规全身麻醉下行TAVR手术无异。
二、极简式TAVR手术的操作流程
Samir教授介绍了极简式TAVR手术的操作流程和设备布局。极简式TAVR可选用单侧股动脉通路，留置8F鞘管，使用单个Perclose血管吻合器闭合股动脉穿刺。2019年JACC Cardiovasc Interv研究表明单侧股动脉通路与双侧通路相比，在并发症发生率上无显著差异，且操作更加快捷简便。2020年Catheter Cardiovasc Interv研究表明与使用双血管吻合器相比，使用单个吻合器不会增加出血、狭窄、假性动脉瘤等并发症的发生率。
在手术过程中，自2018年以来克利夫兰中心超过95%的TAVR患者术中使用Sentinel脑保护装置。为评估脑保护装置的临床获益，Samir教授团队回顾性研究了2013年-2020年期间2389名在克利夫兰心脏中心接受TAVR手术的患者，其研究成果发表在Catheter Cardiovasc Interv期刊。该研究发现：尽管在总体脑卒中发生率方面，使用或不使用脑保护装置两组间无明显差异（0.49% vs. 1.18%, p = 0.064），但使用脑保护装置组显著降低了中重度脑卒中发生率（0.11% vs. 0.69%, p = 0.013）。而使用脑保护装置后发生脑卒中的患者，其NIHSS评分更低(4.0 [2.0–7.0] vs. 7.0 [4.5–19.0], p = 0.087)。
手术操作上，Samir教授指出高位的右足体位（窦底融合）释放瓣膜可以有效减少永久起搏器植入率（13.1% vs. 5.5%）和左束支传导阻滞发生率(12.2% vs. 5.3%)，且不会影响手术安全性和瓣膜血流动力学。
Samir教授系统介绍了多种方法以综合评估瓣膜释放后的手术效果。瓣膜植入后应常规进行主动脉造影和超声检查。超声检查时Samir教授偏向于降低混叠速度并在必要时使用盐水注射以检测瓣周漏情况。术后常规对患者进行血流动力学测量，可以早期识别是否存在主动脉瓣反流。值得注意的是，术后对患者进行快速心房起搏可以预测植入永久性起搏器的需求。JACC Cardiovasc Interv研究表明如在120 BPM的心房起搏速率下房室结按1:1传导，术后需要永久起搏器植入的概率<2%。
三、TAVR术后当天出院的标准
TAVR术后当天出院的标准：1）在清醒镇静状态下行经股动脉TAVR；2）术后床旁心律监测6小时；3）无严重并发症；4）稳定的血流动力学和ECG监测；5）术后能够自由行走；6）出院后有社会支持协助康复。患者是否出院需要由术者、监护团队和患者共同商议决定，且术后1-2天需在门诊随访。2022年JACC Cardiovasc Interv研究表明TAVR术后当日出院和第二天出院在院内不良事件发生率和30天再入院率等方面无显著差异。
针对接受极简式TAVR手术患者的出院后管理，Samir教授进行了详细的解读。首先出院后患者需要常规服用阿司匹林；有抗凝指征者单独服用NOAC；合并有支架植入的患者，推荐服用NOAC+氯吡格雷。出院患者应在术后1-2天、30天、6个月、1年进行超声随访。如果随访时患者主动脉瓣压差增加大于10 mmHg，Samir教授建议此时进一步进行复查CT造影并考虑服用NOAC/华法林6个月-1年。
最后，Samir教授介绍了克利夫兰中心TAVR手术的开展情况。2020年克利夫兰中心TAVR患者当日出院比例达到22.1%。在标准化流程的控制下，TAVR手术死亡率仅0.3%，脑卒中发生率0.5%，中度以上主动脉瓣反流发生率0.4%，永久起搏器植入率2.7%，达到了非常可喜的成果。极简式TAVR可以作为一种有效的策略来提高患者的床位利用率，减少住院时间，并达到与常规TAVR手术同样预后的效果，有望在未来成为标准化的治疗方案之一。
刘巍教授点评：
在ESC2022 TAVI 20年回顾专题中，克利夫兰医学中心心脏中心主任Samir Kapadia教授在ESC大会上分享了极简式TAVR以及快速出院的克利夫兰经验，这种尝试看似大胆，实际上是建立在大量的实践以及循证基础上。正如开始Samir Kapadia就强调的，极简式一定是安全的，经过事先周密计划的。 尽管极简，克利夫兰心脏中心的TAVR一定是在杂交手术，配备有体外循环，并且有麻醉及外科医生在场。
极简是指手术无需全麻，无需有创监测以及尿管。另外入路缝合也简化，仅应用1个缝合器或者联用Angioseal。 然而操作步骤并未简略以保证手术的安全，如95%都会应用Sentinel脑远端保护装置，另外Samir Kapadia教授也指出，该种新Sentinel的操作仅仅需要3.5分钟的时间，并没有增加手术的复杂性。此外为降低瓣周漏及起搏器的植入，该中心也常规应用右足体位（窦底融合）进行瓣膜植入。并且采取心房快速起搏以预测永久起搏器植入可能。对瓣周漏也常规应用AI指数进行评估，并且制定了当日出院的标准及抗栓的策略，以及日后随访的流程。 该极简式TAVI安全及有效性得到验证。 并且有望成为标准流程。
国内大多数中心TAVI手术还在全麻下进行，难以做到极简式，但克利夫兰的极简式TAVI提到的标准化流程，以及Sentinel脑远端保护装置，心房起搏以排除未来永久起搏器可能等保证手术安全技术还是值得我们借鉴。
点评专家
刘巍
北京积水潭医院
北京积水潭医院心内科主任，主任医师，副教授，硕士研究生导师。在首都医科大学附属北京安贞医院心内科工作15年，先后在新加坡国立大学Tan Tock Seng医院，日本东邦大学大森医院心血管介入中心，美国休斯顿德州医学中心Methodist医院Debacky心血管中心及德州大学医学部接受心内科及心血管介入培训，拥有美国行医执照。擅长冠心病诊治，结构性心脏介入治疗。在国内首先开展准分子激光治疗复杂冠心病，率先开展经皮主动脉瓣膜介入治疗。目前担任欧洲心脏病学会委员，美国心脏病学会委员，中华医学会心血管分会冠心病与动脉粥样硬化学组委员，北京医学会心血管分会理事，青委会副主任委员，中国医师协会心血管分会结构学组委员，北京生理学会理事。
解读作者
孔朋旭
中国医学科学院阜外医院
结构性心脏病中心潘湘斌教授团队博士在读，心血管外科学，主要研究方向为心血管生物材料，发表SCI、核心期刊多篇。
李泽夫
中国医学科学院阜外医院
结构性心脏病中心潘湘斌教授团队博士在读，心血管外科学，参与发表多篇SCI论文，获得国家实用新型专利授权1项，主要研究方向为高分子聚合物材料在结构性心脏病中的转化医学研究、生物信息学与心血管疾病。
