国家心血管病中心重磅解读
ESC 2022｜TAVI 20周年专场
特别鸣谢：国家心血管病中心专家团队
点评专家：潘湘斌、张戈军、谢涌泉、房芳、赵杰、胡晓鹏、刘巍（北京积水潭医院）
解读作者：刘则烨、孔朋旭、李泽夫、鞠文浩、庄东林、冯舒毅、闫一鸣、李易航、张靖男、夏智渊、魏培坚、李文超、李航、杨坤璂
8月26日-29日，2022年欧洲心脏病学会（ESC 2022）年会以线上线下相结合的形式在西班牙巴塞罗那召开。本次年会正值ESC大会70周年和TAVI 20周年，会议期间特别设置纪念TAVI 20周年专场，众多国际知名专家齐聚现场带来了深入讨论。精彩内容，不容错过，国家心血管病中心携手严道医声网展开详细解读，并邀请国内资深专家进行点评。
特邀点评：张戈军
解读：魏培坚 李文超
国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院
结构性瓣膜衰败是生物瓣的阿克琉斯之踵，多发生在瓣膜置换术后10-15年内，需再次手术处理。而自2007年首次报道经导管主动脉瓣瓣中瓣手术治疗主动脉瓣生物瓣衰败以来，相关研究进展迅猛，8月27日会议上，来自丹麦的Lars Sondergaard 教授分享了瓣中瓣TAVI 的相关处理经验。
生物瓣膜毁损的现状与其预测因素：
根据指南推荐：以65岁为界，＜65岁的患者推荐置换机械瓣，≥65的患者推荐生物瓣。而现实世界中欧洲多数国家只有少数的患者选择机械瓣，其原因主要有两个：①选用机械瓣需要终生抗凝；②选择生物瓣如未来发生瓣膜衰败也可选择瓣中瓣手术治疗。因而有越来越多的患者选择生物瓣。
Lars Sondergaard教授也指出，随着医疗技术的进步，外科手术后患者的预期寿命明显延长。根据2014年美国社会保障局的数据分析，62岁患者术后预期寿命可达20年，其最佳选择为可使用20年的生物瓣，但目前的瓣膜材料显然并不能满足要求。因此，多数选择生物瓣的患者在有生之年会面临生物瓣衰败的问题，需要接受再次手术。
人工瓣膜-患者不匹配（PPM）是加速生物瓣衰败的独立危险因素（HR 1.95），常发生于小瓣环患者。相比无PPM的患者，发生PPM的患者的心血管相关死亡率要增加6倍。PPM一定程度上是可以避免的，如对小瓣环患者行主动脉根部扩大以植入更大型号的人工瓣膜，但目前仅有不到1%患者同期行主动脉根部扩大。
生物瓣毁损后的TAVR治疗
而关于经导管主动脉瓣“瓣中瓣”手术，Lars Sondergaard教授强调术前应明确原生物瓣的相关信息。人工生物瓣可分为有支架瓣膜与无支架瓣膜，其中无支架瓣膜与长瓣叶支架瓣膜（超出支架范围）均是瓣中瓣手术发生冠脉阻塞的高危因素。
预防冠脉阻塞的冠脉保护技术：包括了烟囱支架保护和BASILICA技术。烟囱支架保护是在左冠脉或右冠脉开口处预先置入保护性支架并延伸至主动脉，从而预防冠脉阻塞。而BASILICA技术则是主动切开原生物瓣瓣叶，使其在经导管瓣膜植入时向两侧横向分离而非向冠脉开口移动，进而避免冠脉阻塞。
对于原外科生物瓣型号偏小的患者，Lars Sondergaard教授还指出直接行经导管瓣中瓣治疗的话有可能会进一步减少有效瓣口面积，建议可通过超高压球囊将原生物瓣瓣环扩裂以植入更大型号的瓣膜。
TAVI术后的瓣膜衰败
2020年美国瓣膜性心脏病患者管理指南已推荐年龄＞80岁或预期寿命＜10年的患者首选经股动脉TAVI，而对于年龄65~80岁、无TF TAVR禁忌证的有症状患者，建议医师和患者共同决策，选择外科手术或TAVI。随着循证等级的提高，TAVI势必将应用于越来越多的患者，而上述针对的是外科生物瓣衰败，那如果TAVI支架瓣膜发生衰败，又该如何应对呢？
因目前尚不确定TAVI支架瓣膜的耐久性，假设其约为10年，对于80岁以上患者，其预期寿命在5年内，TAVI支架瓣膜可以满足要求。但如果60岁的患者接受TAVI，由于其预期寿命为25年，那么其余生可能还需要接受两次瓣中瓣手术。因此必须从终生管理的角度提前考虑这一因素。
如何选择介入瓣膜： Lars Sondergaard教授提出，应首先为患者选择低PPM风险的经导管支架瓣膜。目前的经导管支架瓣膜基本分为自膨瓣（Protico和Evolut）和球扩瓣（Sapien 3），而不论植入位置的深浅，自膨瓣发生PPM的风险都要低得多。在一项随机对照研究中，对于小瓣环患者（＜23mm）而言，自膨瓣组30天内严重PPM的发生率为3%，而球扩瓣组这一数据高达26%。因此Lars Sondergaard教授再次强调，当面对小瓣环患者时，更应选择PPM风险更小的经导管瓣膜，以保证其耐久性。
但无论选择何种经导管瓣膜，当患者存活时间够长时，它最终都会发生结构性瓣膜衰败。此时可以选择外科手术或再次TAVI手术治疗。Lars Sondergaard教授分享了其团队研究结果，经导管支架瓣膜衰败后外科手术和再次TAVI手术的30天手术死亡率分别为13.6%和3.4%。因为当你选择外科手术时，你需要取出原植入的经导管支架瓣膜并进行根部重建，因为植入器械已经融入主动脉根部。
而当我们进行再次TAVI手术时，依然存在冠脉阻塞的风险。因为植入经导管支架瓣膜后会将原有的瓣叶推向远端形成新的裙边，再次植入新的经导管支架瓣膜又会形成更高的裙边，而裙边越高，冠脉阻塞风险越高，将来也就越难以进行冠脉介入治疗。Lars Sondergaard教授还指出，最新的研究发现，与其选择与前一次相同的经导管支架瓣膜，更建议选择短支架网孔大的球扩瓣。同时指出，球扩瓣植入越深，则新裙边越低，越方便进行冠脉介入。而当植入过深，再次植入瓣膜的支架深度就会超过原经导管瓣膜的植入深度，但从临床实践上并不影响临床结局。
最后，Lars Sondergaard教授指出，对于预期寿命长的患者进行首次手术时应从终生管理的角度进行选择生物瓣：1）耐久性好；2）当生物瓣衰败后可以安全地进行瓣中瓣手术治疗。
张戈军教授点评：
随着医学的进步和人类平均预期寿命的增长，同时由于生物瓣固有的特点，我们会面对越来越多的外科生物瓣衰败的患者；同样道理，由于TAVI技术的适应证扩展到了外科手术中低危患者，未来我们也会面对很多TAVI生物瓣衰败的患者。Lars Sondergaard教授的演讲，系统性阐述了外科生物瓣衰败的危险因素、瓣中瓣技术面临的问题及解决方法，也分析了TAVI生物瓣衰败后行瓣中瓣技术的特殊性，建议对外科手术中低危风险患者行TAVI及随后的瓣中瓣问题，应从患者全生命周期管理的角度来思考，选择对患者来说最优化的解决方案。
我们国家的TAVI技术临床实践已经有十年以上的历史，进入到了推广普及阶段，随着更多TAVI器械在中国可以商品化应用，我国的TAVI术者的“武器库”有了比早期更多的选择。瓣中瓣技术因为有前一个瓣膜（无论是外科生物瓣还是TAVI瓣膜）作为锚定区，被很多初学术者认为植入技术相对更简单。其实，瓣中瓣技术面临更多特有的风险，比如冠状动脉闭塞、PPM等，需要每个术者更加详细的了解患者的既往手术情况和病变特点，选择最优解的器械、制定最有利于患者的治疗方案，才能保证这项技术行稳致远，造福更多瓣膜病患者。
点评专家
张戈军
中国医学科学院阜外医院
结构性心脏病中心副主任，结构性心脏病一病区主任。国家心血管病中心专家委员会先心病专委会委员，国家医学考试中心心血管内科专科医师考试专家委员会先心病组学术秘书，国家先心病介入诊疗质控中心委员兼秘书等职务。
擅长各种先天性心脏病的介入治疗以及经皮瓣膜球囊成形术，各种经导管瓣膜植入术及修复技术，经皮左心耳封堵术等各种结构性心脏病介入治疗技术，还擅长于复杂先天性心脏病的影像诊断和镶嵌（外科+介入）治疗技术。
多次受邀赴加拿大、巴西、阿根廷、香港等国家和地区指导当地医生开展结构性心脏病介入治疗，是首位在北美发达国家指导经导管瓣膜置换术的中国医生。作为项目或课题负责人参与有关心血管病介入治疗的“十三五”国家重大专项、国家自然科学基金课题等国家级科研项目，作为主要参加人参与“九五”至“十二五”等多项国家级科技支撑计划课题；作为主要完成人或第一完成人曾获中华医学科技奖、华夏医学科技奖、教育部科技进步奖、《介入放射学杂志》优秀论文奖、阜外医院医疗成就奖等多项奖励；发表论文60余篇（含SCI论文），参加编写专著、译著10部（其中2部担任副主编或副主译）。
解读作者
魏培坚
中国医学科学院北京协和医学院在读医学博士，导师为阜外医院潘湘斌教授，研究方向为结构性心脏病的介入治疗，目前已发表SCI论文10余篇，中文核心期刊论文10余篇。
李文超
郑州大学在读医学硕士，导师为阜外医院潘湘斌教授，研究方向为结构性心脏病的介入治疗，目前已发表多篇核心期刊论文。
