本指南对抗肿瘤治疗相关的心血管毒性（CTRL-CVT）的定义、诊断、治疗和预防，以及由肿瘤直接或间接引起的心血管疾病（CVD）的管理提供了指导。

一、肿瘤治疗相关心血管毒性（CTR-CVT）新定义

肿瘤治疗相关心血管毒性（Cancer therapy-related cardiovascular toxicity，CTR-CVT）涉及各种类型的心血管疾病，然而在肿瘤心脏病发展探索过程中，对CTR-CVT的定义不尽相同，诊断标准不够规范。此次欧洲心脏病学会发布的肿瘤心脏病学指南对肿瘤治疗相关的心功能不全/心力衰竭/心肌病、心肌炎、血管毒性、高血压、心律失常、QT间期延长进行了明确规范的定义。

二、细化心血管毒性基线风险评估

此次指南更新了心血管毒性风险评估方法。对于肿瘤患者，考虑心血管病预防策略的最佳时间是在肿瘤诊断时以及肿瘤治疗开始前，因此制定相关的心血管毒性风险评估方法十分重要，肿瘤学团队应能够在做出肿瘤治疗选择时考虑心血管风险，教育患者了解其心血管风险，制定个体化的心血管监测和随访策略，并适当地将高危患者转诊到心脏肿瘤学服务中心。下图为指南关于心血管毒性风险的评估方法、评估流程及心血管毒性风险分类建议。

三、个体化肿瘤治疗中心血管并发症的预防与监测流程

指南中详细指出了肿瘤治疗相关心血管毒性事件的预防策略。肿瘤患者根据既往是否存在心血管病可分为两类人群，对于既往无心血管病史或肿瘤治疗相关心血管毒性的患者，可以考虑采用一级预防策略；对于既往存在心血管病或目前心血管病情不稳定，以及既往发生肿瘤治疗相关的心血管毒性的患者采用二级预防策略；此类肿瘤患者有可能是未来心血管事件高危或极高风险人群，需要对他们心血管疾病的严重程度、既往和当前的治疗进行全面的临床评估。根据心血管病的类型和严重程度，可能需要行进一步的检查，包括静息或负荷超声心动图、心脏磁共振、核灌注成像和冠状动脉计算机断层扫描血管造影(CCTA)，来确定风险状态。值得注意的是，不能因为既往存在心血管疾病而停止抗肿瘤治疗，而应考虑在治疗前和治疗期间优化心血管风险。风险/获益的讨论应包括患者、肿瘤科专家或血液科专家，甚至专门的心脏肿瘤学服务团队。

对于各类肿瘤治疗相关的心血管毒性管理，指南中也提出了明确推荐，包括蒽环类药物、HEAR2靶向治疗、氟尿嘧啶、血管内皮生长因子抑制剂、BCR-ABL多靶点激酶抑制剂、布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂、治疗多发性骨髓瘤的蛋白酶体抑制剂、RAF和MEK抑制剂、免疫检查点抑制剂、乳腺癌的内分泌治疗、CDK 4/6抑制剂、间变淋巴瘤激酶抑制剂、表皮生长因子受体抑制剂、CAR-T、放射治疗以及造血干细胞移植。此类治疗在改善肿瘤患者生存预后的同时，可能产生缺血性心肌病、高血压、心肌炎、心律失常、心功能不全等心血管毒性，因此在肿瘤治疗前、治疗中及治疗后进行临床评估（包括超声心动图、心脏生物标志物、心脏核磁、心电图）尤为重要。

四、强化肿瘤治疗所致心血管毒性的诊断与管理

指南分别从肿瘤治疗相关的心功能不全、冠脉疾病、瓣膜病、心律失常、高血压、血栓栓塞事件、出血风险、外周动脉疾病、肺动脉高压以及心包疾病这10个方面阐述了肿瘤所致心血管毒性的诊断及管理办法。对肿瘤治疗期间发生的CTR-CVT的管理提供指导，并强调了肿瘤患者与非肿瘤患者的管理不同之处。决定开始心血管治疗（药物，设备）需要考虑一系列因素，包括肿瘤和心血管症状负担、肿瘤预后、持续的肿瘤治疗要求(包括替代方案)、可能的药物不良反应、药物-药物相互作用和患者偏好。

1. 抗肿瘤治疗相关心功能不全

在抗肿瘤治疗所致的心功能不全方面，指南分别从蒽环类化疗药物、HEAR2、免疫检查点抑制剂、CAR-T、造血干细胞移植及Takotsubo综合征这6个方面阐述了心脏功能障碍的诊断及管理方法。肿瘤治疗相关心功能障碍的诊断包括新的心血管症状、心血管显像上新的心功能异常和/或心脏生物标志物的新增加。对于此类患者，建议进行多学科讨论，以评估继续使用当前化疗方案的风险/受益比。以蒽环类化疗药物及免疫检查点抑制剂为例。

蒽环类相关心功能不全患者的管理如下图所示，指南同时提出，对于在抗心衰治疗下左室功能恢复后出现轻、中度症状心功能不全，或中度、重度无症状心功能不全的患者，建议进行多学科讨论重启蒽环类化疗。如果能够继续蒽环类药物化疗，除了继续以目标剂量使用ACEI/ARB和β -受体阻滞剂外，还存在其他3种策略：首先，尽量减少蒽环类药物化疗的剂量；第二，改用脂质体蒽环素制剂；第三，在每个蒽环类化疗周期前用右雷佐生进行预处理。

2.免疫检查点抑制剂相关性心肌炎

心肌炎是免疫检查点抑制剂（Immune checkpoint inhibitors，ICI）的一种严重并发症，病死率高，最常发生在治疗的前12周，尽管晚期病例（20周后）也可能发生其他与ICI相关的CV毒性，包括血脂异常、急性冠脉综合征、血管炎、房室传导阻滞、室上和室性心律失常、猝死、TTS、非炎症性LVD、心包炎、心包积液和缺血性卒中，其中发生心肌炎（OR 4.42）和血脂异常（OR 3.68）的风险更高，下图 ICI相关性心肌炎患者的管理流程。

3 冠心病

在冠心病方面，因为肿瘤治疗的心血管毒性和肿瘤诱导的促炎和血栓前状态使得肿瘤患者患冠心病的风险增加。目前肿瘤患者中患急性冠脉综合征患者的比例正在上升，约占患者的3%。

指南中对急性冠脉综合征和慢性冠脉综合征分别提出相应治疗建议，治疗建议如下表所示。

4. 瓣膜病

肿瘤患者中新的或恶化的瓣膜性心脏病可能与同时存在的其它并发症相关，包括肿瘤治疗相关心功能不全、急性冠脉综合征、肺动脉高压、心内膜炎、心脏肿瘤和机械性人工瓣膜血栓形成。

5. 心律失常

血栓栓塞/出血风险评估及抗凝策略的选择常是房颤合并肿瘤患者管理的棘手问题，本次指南首次提出了房颤合并肿瘤患者抗凝管理的结构化流程，在CHA2 DS2 -VASc、HES-BLED评分基础上，开拓性的总结出TBIP血栓/出血评估管理模式。

肿瘤治疗相关的心律失常（VA）的治疗应遵循一般人群心律失常管理指南，对于无症状的可自行终止的VA，一般无需停药，除非患者有其他心血管疾病危险因素或持续的心电图异常。对于有症状的VA，肿瘤治疗应减量或暂停，心脏科医生参与评估诊治。复发性危及生命的症状性VA需要紧急干预。IA、IC、III类抗心律失常药物常因药物相关作用及QTc延长的风险而应用受限。β受体阻滞剂及IB类抗心律失常药物的药物相互作用及QTc延长的风险较小，如合并CTRCD时，更推荐应用β受体阻滞剂，当患者合并结构性心脏病或血流动力学不稳定时，胺碘酮时首选药物。

6.高血压

对于动脉性高血压，指南中同样做出了相应描述。肿瘤患者的动脉高血压可能是由其肿瘤治疗(如VEGFi、第二代和第三代BCR-ABL TKI、布加替尼、伊布替尼、氟嘧啶、顺铂、阿比龙、比卡鲁胺、苯扎鲁胺)、非癌症药物（如糖皮质激素、非甾体抗炎药）和其他因素包括压力、疼痛、过度饮酒、肾损害、未经治疗的睡眠呼吸暂停、肥胖和减少运动引起的。    

7. 血栓栓塞

血栓栓塞是肿瘤常见并发症，在肿瘤及其治疗期间发生的血栓栓塞事件包括静脉血栓栓塞（VTE）和动脉血栓栓塞(ATE)，并被统称为肿瘤相关血栓形成。指南中总结了肿瘤患者发生静脉血栓栓塞事件危险因素及抗凝方法。

此外，指南对于急性、亚急性心血管毒性的诊断与管理，出血并发症、外周动脉疾病、肺动脉高压、心包疾病、心包炎、心包积液管理流程都有提及。

五、肿瘤治疗结束后心血管事件风险评估

肿瘤治疗结束后心血管事件风险评估时间应从完成最后一次治疗起至第12个月。心脏毒性高危患者可以通过他们的临床表现、治疗期间相关心脏毒性病史以及在随访时心脏生物标志物的变化、心血管成像来识别。建议对心血管毒性相关抗肿瘤治疗患者进行教育，使他们认识到潜在的心血管风险增加，选择合适健康的生活方式。指南提出，对于基线时由HFA-ICOS风险评估模型计算为高风险或极高风险的患者、接受出现远期心血管并发症风险较大抗癌治疗的患者、在肿瘤治疗期间诊断为中度或重度肿瘤治疗相关心血管毒性的患者以及出现新的影像学、新的血清生物标志物异常、新的心血管症状的患者，需要在抗癌治疗后的第一年性心血管监测。

六、肿瘤幸存者长期随访和慢性心血管并发症

心血管毒性相关抗肿瘤治疗除了影响患者身体健康和心理社会健康外，还可能降低预期寿命和生活质量。抗肿瘤治疗结束后第一年的心血管评估决定了其是否需要进行长期的心脏科随访。近几十年来，儿童和青少年肿瘤患者的存活率大幅提高，五年存活率目前超过80%，抗肿瘤治疗相关心功能不全是心脏毒性相关抗肿瘤治疗的儿童和青少年肿瘤的成年幸存者最常见的后遗症之一。根据肿瘤对儿童患者晚期影响的国际指南建议：每年评估心血管风险并进行健康生活方式的教育；超声心动图检查的频率应取决于风险程度。对于中等风险儿童和青少年肿瘤幸存者，建议每5年，对于高危儿童和青少年肿瘤幸存者，应每2年一次。

对于无症状的成年肿瘤幸存者，为提高预期寿命和生活质量，在治疗结束后出现新发或持续的异常，需要长期监测。建议所有成年肿瘤幸存者每年均进行心血管风险评估，以优化心血管风险控制，促进健康的生活方式。

此外，指南对肿瘤治疗相关的心力衰竭、冠状动脉疾病、瓣膜性心脏病、外周血管疾病、缺血性卒中、心包疾病、心律失常和自主神经系统疾病、代谢综合征、血脂异常、糖尿病、高血压、肺动脉高压及肿瘤幸存者怀孕均提出了长期监测管理建议。

七、特殊人群

指南中对轻链型淀粉样变进行了详细描述，轻链型淀粉样变是一种浆细胞疾病，可以与骨髓瘤同时发生，也可以单独发生，治疗上通常与MM相似，包括基于蛋白酶抑制剂(PI)的治疗。AL-CA的无创诊断基于临床怀疑、生物标记物、经胸超声心动图（TTE）、心脏核磁（CMR）和核素扫描。持续性肌钙蛋白升高和与TTE心脏功能参数不成比例的NT-proBNP升高(在没有肾功能衰竭或房颤的情况下通常为＞300 ng/L) 是AL-CA的特征性危险信号。具有心尖保留模式的整体纵向应变（GLS）降低是心脏淀粉样变的特异性表现，但不能区分ATTR-CA和AL-CA。此外，GLS≥−15%可作为AL-CA患者总体生存不良的独立预后因素。轻链型心脏淀粉样变诊断与监测的建议如下表所示。

此外，指南中对心脏肿瘤、怀孕的肿瘤患者、类癌型心脏瓣膜病及心脏植入电子设备的管理均提出了相应推荐。