国内首例!厦心王焱团队“一箭双雕”成功完成重度二尖瓣反流伴HOCM“SAM”征MitraClip™手术

2022年8月1日,厦门大学附属心血管病医院王焱院长率领心脏瓣膜介入团队,使用雅培经导管二尖瓣夹及可操控导引导管系统MitraClip™,成功为一例危重二尖瓣重度反流HOCM伴“SAM”征的患者实施了经导管二尖瓣缘对缘修复手术

在麻醉科、超声影像团队、心脏重症监护室、介入护理团队等多学科的共同协助配合下,手术顺利完成。患者术后即刻效果显著,术毕即刻拔管。术后第二天可下地行走,目前恢复良好,拟近日出院。

据悉,此次手术患者诊断是重度二尖瓣关闭不全、重度二尖瓣反流,且是肥厚型梗阻性心肌病的典型“SAM征”(systolic anterior motion):收缩期二尖瓣前移现象。目前应用该技术治疗此类患者在国外有少量研究及报道,国内应用尚属首例。

基本情况

患者为一名68岁的老年男性,因“反复活动后胸闷,气短4年余”入院。患者4年前开始出现活动后胸闷气促,大汗淋漓,症状反复发作。此次入院合并快心室率房颤,发作时血压60/30mmHg,面色苍白,呈休克状态,房颤转复后生命体征尚稳定。此例属于心脏猝死的极高危患者。

王焱教授分析:此例患者不同于普通肥心患者,左室流出道室间隔厚度为15.6cm,“SAM”是引起左室流出道梗阻的主要因素。且该患者合并快心室率房颤,舒张期缩短,使左室充盈压减低,进一步加重“SAM”,导致左室收缩末期流出道梗阻进行性加重。另外,此患者同时合并二尖瓣重度反流,加剧收缩期心输出量不足,增加该患者休克诱因。因此应用MitraClip™同时解决患者二尖瓣重度反流及“SAM”现象是患者的最优选择。

术前TTE

● 各室壁心尖段轻度增厚:室间隔增厚。左室流出道狭窄:二尖瓣前叶SAM征阳性,考虑肥厚型梗阻心肌病。左房扩大:房间隔膨胀瘤。重度二尖瓣反流,中度三尖瓣反流:中度肺动脉高压。左室收缩功能正常,舒张功能Ⅱ级减退。患者存在心力衰竭症状,经积极药物治疗改善不明显,经心脏瓣膜团队多次充分讨论评估后,决定行经导管二尖瓣缘对缘修复治疗。
● 重度二尖瓣反流,反流程度4+,收缩末期二尖瓣前叶几乎完全贴近室间隔,基底部致左室流出道几乎完全梗阻。二尖瓣有效反流口面积(EROA)0.44cm²,收缩期偏心性缩流颈宽度7.4mm,二尖瓣瓣口面积4.03cm²,平均跨瓣压差3mmHg,二尖瓣前叶(A2)长度22.5mm,二尖瓣后叶(P2)长度15.5mm,左室射血分数77%。

二尖瓣前叶秦收缩期前向移动引起流出道梗阻

二尖瓣重度反流合并SAM

手术过程

患者全身麻醉、气管插管后插入食道超声备用。常规消毒、铺巾,穿刺右股静脉,在经食道指导下穿刺房间隔(房间隔穿刺点距二尖瓣环4cm-5cm),置入超硬导丝并退出房间隔穿刺鞘;
通过超硬导丝置入24F可操控导引导管至左心房后,送入MitraClip™成形夹输送系统,在超声引导下调节MitraClip™成形夹输送系统指向二尖瓣口返流最明显处并能垂直活动,打开MitraClip™成形夹的双臂至120°,在经食道超声(左室流出道和心尖两腔心切面)指导下调整MitraClip成形夹使之位于二尖瓣前后瓣叶的中间,实时3维超声外科视野切面下进一步调整MitraClip™成形夹至二尖瓣瓣环中间,并使两臂位于6点和12点;
于心脏舒张期送入心室腔,缓慢回撤MitraClip™成形夹,并使2个瓣叶均落在MitraClip™成形夹的两个臂上,操作MitraClip™成形夹使之夹住2个瓣尖,经食道超声反复确认二尖瓣返流明显减轻,二尖瓣跨瓣压差3mmHg,最终释放MitraClip™成形夹,退出MitraClip™成形夹输送系统和24F可操控导引导管,血管闭合器封闭股静脉。

LVOT术前压差

 LVOT 术后压差明显改善

术前TEE提示SAM现象二尖瓣前移至主动脉瓣

术后TEE提示TEER术后SAM现象解除

术前3DTEE提示二尖瓣重度反流4+

术后3DTEE提示二尖瓣反流减轻至1+

二尖瓣反流(MR)是全球范围内最常见的心脏瓣膜疾病。当二尖瓣无法充分闭合,导致左心室收缩时血液回流进左心房,出现二尖瓣反流。患者存在各种衰弱症状,如呼吸短促、心悸、头晕和疲劳。这些患者面临生活质量差、活动明显受限、因心力衰竭反复住院和死亡率增加等风险。
MitraClip™系统是一种基于外科缘对缘修补技术的经导管治疗系统,也是首款获准上市的基于导管的二尖瓣反流治疗器械。对于二尖瓣关闭不全的治疗有了新的选择,MitraClip™无需开胸、创伤小、手术时间短、无需体外循环支持、手术安全性高、术后恢复快,可用于心功能严受损、全身情况较差的高危患者。

肥厚型心肌病在普通成年人中的患病率约为1/500,是心脏猝死的常见原因。该病病理结构改变为:室间隔增厚、二尖瓣前叶收缩期前移运动(SAM征)、左心室流出道梗阻和二尖瓣反流。因此,这类患者常见临床表现为运动耐量下降、劳力性呼吸困难和(或)胸痛,病程中诱发心力衰竭、室上性和室性心律失常以及心脏猝死的风险大幅增加。
SAM征系在M型超声诊断中的一个征象,系二尖瓣前叶收缩期前向运动,指梗阻性肥厚型心肌病在收缩期CD段不是一个缓慢的上升平台,而出现一个向上(向室间隔方向)突起的异常波形,这种现象称为收缩期前向运动(Systolic Anterior Motion, SAM)。

SAM现象产生的机理可能是:

①左室流出道狭窄,血流速度加快,流出道相对负压,吸引二尖瓣前叶及腱索前向运动,即Venturi效应;

②由于肥厚的室间隔收缩运动减弱,左室后壁代偿性运动增强,后基部的有力收缩迫使二尖瓣前叶进入血液几乎排空的左室流出道;

③由于乳头肌排列紊乱,当心脏收缩时,肥厚的室间隔挤压绷紧的腱索,腱索后移,而二尖瓣前叶上翘前移。

随着医疗的进步,针对肥厚型梗阻性心肌病合并二尖瓣反流已经有多种治疗方案。

经导管二尖瓣缘对缘修复术,又称经导管二尖瓣钳夹术,是近年来用于肥厚型心肌病左心室流出道梗阻的治疗是新兴的治疗手段之一。

该技术通过相应导管将夹合器选择合适的位置放置,可以限制二尖瓣前叶的迁移运动,进而降低或是解除左心室流出道梗阻,并同时改善二尖瓣反流。

目前国际上比较成熟的经导管二尖瓣钳夹系统是MitraClip™系统。
最早于2014年德国首次报道将二尖瓣钳夹系统MitraClip™临床应用于肥厚型梗阻性心肌病左心室流出道梗阻的治疗。该患者在经过二尖瓣钳夹处理后,左心室流出道梗阻和二尖瓣反流程度都得到了显著的改善。
2016年美国西北医院一项研究纳入6例手术风险极高患者,在接受经导管二尖瓣钳夹术后二尖瓣反流以及SAM征均接近消退,平均左心室流出道压差从91mmHg显著改善至12mmHg。
另一项荟萃分析纳入2010~2016年期间4项回顾性研究中15例肥厚型梗阻性心肌病合并持续性的左心室流出道梗阻、和二尖瓣反流的患者,均接受了MitraClip™二尖瓣钳夹系统的治疗,治疗后所有患者左心室流出道梗阻解除、SAM征消退、二尖瓣反流显著改善,左心室流出道压差从平均(75.8±39.7)mmHg降至(11.0±5.6)mmHg,绝大部分患者术后的临床症状大幅改善,运动耐量明显提高,无患者出现外科手术和室间隔酒精消融术中常见的心脏传导系统异常。
综上,经导管二尖瓣钳夹术对肥厚型梗阻性心肌病左心室流出道梗阻的治疗,因其创伤小,术后恢复快,在围术期极少出现室性心律失常、室间隔穿孔和完全性心脏传导阻滞等严重的手术并发症,相较于传统的室间隔心肌切除术、室间隔酒精消融术、心内膜射频消融术具有一定的优势
肥厚型心肌病自然病程中,随着心肌纤维化的进展,患者最终会进入终末扩张期,而经导管二尖瓣钳夹术仅解除左心室流出道梗阻而不更多地破坏心肌细胞,是否对远期预后更为有利,这也是一个值得研究的问题,还需要更大规模的临床研究才能对其确切的疗效以及远期预后进行明确评估。

厦心王焱教授领衔的结构性心脏病团队在瓣膜介入治疗领域始终不懈努力,持续创新,此次在中国台湾宋思贤等教授在线合作指导下,顺利完成运用MitraClip™技术治疗一例肥厚型梗阻性心肌病合并二尖瓣大量反流的高龄患者。术后患者症状改善,心脏彩超提示梗阻解除,二尖瓣反流明显减轻。

王焱教授表示:“微创介入技术为肥厚型梗阻性心肌病合并二尖瓣重度反流的外科手术高危患者带来了新的治疗希望,相信随着相关器械和手术技术的不断发展,理念的不断进步,未来肥厚型梗阻性心肌病的微创介入治疗领域必将会让患者获得更为多元化、多样化的治疗方式。”

专家简介

王焱

厦门大学附属心血管病医院

厦门大学附属心血管病医院院长,香港大学医学博士、教授、主任医师、博士生导师,美国心脏病学院会员(FACC),欧洲心脏病学会会员(FESC),国际心血管介入学会会员(FSCAI),中华医学会心血管分会委员,中国胸痛中心认证委员会副主任委员,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组副组长,海峡两岸医药卫生交流协会心血管病分会主任委员,国家卫生健康突出贡献中青年专家,具有丰富的临床工作经验,从事心血管系统疾病的诊治,在冠状动脉、外周血管疾病及心脏瓣膜疾病诊治方面有很高造诣。
门诊时间:周四下午

王斌

厦门大学附属心血管病医院

医学博士,主任医师,厦门大学副教授,硕士研究生导师。中国胸痛中心区域认证中心(厦门)分中心办公室主任,急诊科主任,胸痛中心主任。中华医学会心血管病分会结构组委员,中国医师协会心血管病分会结构组委员,中健科会结构专委会委员,中国胸痛中心认证专家;国际血管联盟中国分部心血管疾病专家委员会副主任委员,福建省医学会心血管病分会青年委员,海峡两岸医药卫生交流协会心血管病分会常务委员,亚洲青年结构俱乐部黄金会员。澳大利亚The Prince Charles Hospital (TPCH)学习 。主要从事心血管内科临床、冠脉介入、瓣膜性心脏病微创介入及胸痛中心建设、维护及认证工作。

陈翔

厦门大学附属心血管病医院

医学博士,主治医师。美国心血管造影与介入学会会员(FSCAI)中国病理生理学会会员,厦门大学医学院MBBS讲师,EHJ中国青年编委,CVIA青年编委。擅长复杂冠心病、心脏瓣膜病的微创介入治疗。承担和参与多项国家级及地市级课题研究。发表多篇SCI,第一作者单篇最高影响因子11.195(JACC interv)。

苏茂龙

厦门大学附属心血管病医院

超声医学科主任、主任医师、教授、美国纽瓦克医疗中心、美国新泽西心脏中心访问学者、亚太卫生协会超声医学分会心脏超声专业委员会副主任委员、中国医师协会超声心动图专业委员会常委、中国超声医学工程学会超声心动图专业委员会常委、中国医促会超声医学分会超声造影培训部副主任、福建省超声医学工程学会副会长、厦门市超声医学工程学会会长。

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