TAVR创新交流论坛第一期|阜外医院吴永健团队纯局麻下完成风湿性Type1型二叶瓣TAVR一例

病例特点1:Type1型二叶瓣,左右融合脊无钙化,瓣叶风湿性增厚,瓣环及LVOT团块状钙化,升主动脉扩张(<50mm),这是中国独特的风湿性+老年退行性瓣膜病变。

病例特点2:团队第145例纯局麻清醒极简式TAVR。

病例特点3:重度AS伴中大AR,左室严重扩大,射血分数偏低(42%)。

病例特点4:Evolut PRO左右冠窦重叠体位释放和交界对齐技术。

2022年7月27日,TAVR创新交流论坛第一期顺利召开,中国医学科学院阜外医院吴永健主任团队为一位重度主动脉瓣狭窄伴中大量反流的患者顺利实行局麻无镇静极简式TAVR,这种不全麻,不插管,不导尿,不深静脉置管的极简化术式,患者轻松完成心脏瓣膜置换。

患者为Type1型二叶式主动脉瓣,瓣环直径26.7mm,左右融合脊无钙化,类似type0型瓣叶开口,瓣叶底端增钙化严重,冠脉受阻风险不高,室间隔膜部可见钙化团块,左心室扩大,所以精准把控植入深度,避免传导阻滞发生非常重要,经过吴永健教授团队和线上台湾专家殷伟贤教授李永在教授讨论后,综合评估选用26mm美敦力Evolut PRO瓣膜,可多次回收,能够显著提高手术成功率。

时至今日,中国TAVR已发展十余年,吴永健主任团队在不断摸索和探寻下,已完成近150 例局麻无镇静TAVR(首例局麻无镇静TAVR报道见文末图片及链接)。术前经王墨扬医师牛冠男医师详细CT评估,吴永健主任、赵杰主任张洪亮主任详细讨论后,最终决定同样采取局麻无镇静为该患者进行TAVR治疗,全部操作仅用时1个小时,术后患者安返病房。

基本情况

既往病史、合并症、STS评分和NT-proBNP。

入院超声心动图

入院前一日EF降至 42%。

CT评估

Type1型二叶瓣,左右融合脊无钙化,瓣叶底端增钙化严重,冠脉受阻风险不高,室间隔膜部可见钙化团块,左心室扩大,髂动脉可,股动脉未扫描。

1.基本层面CT评估

2. 多平面测量CT评估

3、心室大小评估(心室显著扩大)

4. 投射角度:右窦中心和左右重合

5. 主动脉入路CT评估(股动脉未扫描)

病例总结与手术操作策略

麻醉方式:股动脉局麻+无任何镇静剂(患者全程清醒);

主入路:右股动脉(动脉超声引导穿刺,2把ProGlide预埋);

辅入路:左股动脉(动脉超声引导穿刺);

静脉通路:左侧肘正中静脉留置针输液(取代颈部深静脉置管);

临时起搏器:右股静脉植入右心室临时起搏器;

瓣膜选择:预装美敦力29mm Evolut PRO瓣膜,备选26mm。

TAVR操作全过程

1.冠脉造影

左冠造影

右冠造影

2. 主动脉根部造影(右窦中心)

根部造影

3. 导丝跨瓣

直头导丝顺利跨瓣

4. 球囊预扩张

23mm球囊预扩张

5. 植入26mm Evolut PRO瓣膜(左右重叠体位)

初始释放位置定位(通常猪尾中位开始,考虑底部严重钙化,适当低一点释放)

第一次释放到80%造影评估(NCC深度在0位,偏浅需要回收重新释放)

部分回收后调整合适深度再次释放到80%(瓣膜完全工作,可以多体位评估深度)

第二次释放到80%后造影评估(NCC达到理想位置)

完全释放后造影评估(深度理想,仅微少量反流)

23mm球囊后扩张

最终造影

精准释放角度:左右冠窦重叠。

左右窦重叠角度可以清楚显示无冠窦,维持冠窦平面对齐,拉长左室流出道的视图,减少或去除医生的视差,以精准评估瓣膜植入深度。

6.最终即刻超声:峰值流速:2.3m/s;峰值压差:21mmHg ;EF 55%;仅少量瓣周漏。

7.术后血管入路评估

主入路造影

双侧入路造影

总结

本例患者为67岁的患者,患者及家属希望采用微创介入瓣膜置换,倾向于创伤小、术后恢复快的手术方式,并且要求瓣膜耐久性要好,遂采用进口TAVR瓣膜。然而该患者CT分析为type1型二叶式主动脉瓣,左右融合脊无钙化,瓣叶底部可见明显钙化,尤其膜部团块钙化,存在房室传导阻滞的风险,因此把控精准的植入深度很重要,经过团队综合评估,选择进口的美敦力瓣膜,具备优秀的Cusp Overlap技术,同时合适的径向支撑力在重度狭窄及LVOT钙化情况下更能稳定锚定,13mm高度猪心包生物外裙边可以减少不规则瓣环瓣周漏,且拥有稳定的多次(3次)可回收功能,最终选用26mm的Evolut PRO瓣膜。采取经右股动脉极简式TAVR策略,不全麻、不插管、无导尿、无食道超声。经过吴永健团队熟练配合,瓣膜位置合适,无明显瓣周漏,达到预期效果,患者术恢复良好。

吴永健主任团队在TAVR领域不断探索,将TAVR技术变繁为简,这也是TAVR今后的发展方向。在充分术前评估患者高危因素及病变复杂程度后,个体化为每位患者选择合适术式,非常重要。严重心衰或者高危复杂患者,可采用全身麻醉下TAVR。而对于非高危复杂患者,采用纯局麻无镇静的极简式TAVR患者有创操作更少,更安全可行。吴主任团队于《中国循环杂志》发表清醒状态极简式TAVR病例的最新报道,可供观看下载。

《中国首例完全局部麻醉且无镇静下极简式经导管主动脉瓣置换术》

http://chinacirculation.org/#/browse_details?year=2021&issue=10&issuecid=268456

撰写:中国医学科学院阜外医院

陈阳医生、周 政医生

审核:中国医学科学院阜外医院

牛冠男主任、王墨扬主任

张洪亮主任、赵 杰主任

专家简介

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吴永健

中国医学科学院阜外医院

北京协和医学院长聘教授、博士生导师、主任医师。中国医学科学院阜外医院冠心病中心主任、结构性心脏病中心副主任、冠心病二病区主任。

中华医学会心血管病分会委员,中华医学会心血管病分会冠心病与动脉粥样硬化学组副组长,中国医师协会心血管病分会常务委员,北京医学会心血管病分会副主任委员,中国医师协会中西医结合医师分会心脏康复专业委员会主任委员,世界中联心脏康复专业委员会主任委员,中国医师协会心脏重症专家委员会副主任委员,海峡两岸医学交流协会心脏重症专家委员会副主任委员以及全国多个学会的副主任委员、常委或委员;北京市冠心病介入质控专家组成员,中央和山东省保健成员,北京市医疗事故鉴定组成员。

《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》编委,《中华心血管病杂志》、英国《心脏》(HEART)杂志通讯编委及多家其他杂志的编委。

获得2020年教育部科技进步奖一等奖,2020年中华医学科技进步奖二等奖。

擅长复杂冠心病的介入治疗,在国内率先开展OCT、FFR、旋磨技术、准分子激光消蚀手术(ELCA)等,目前他与心脏外科医生通力协作开展复合杂交手术,具全国前列,为常规介入手术或搭桥手术高危和远期疗效差的患者提供了全新治疗手段。

吴永健教授是我国最早开展不用开胸经导管进行主动脉瓣膜置换的专家之一。承担国家和省部级科研课题12项,横向课题10项,2020年国家科技部国家重点研发计划专项(老年瓣膜性心脏病标准评估体系及优化治疗路径研究)任首席专家;已完成经导管主动脉瓣膜置换(TAVR)1000 余例。从零开始探索我国TAVR 体系,参与研发我国首个临床应用的商业化人工瓣膜Venus-A,参与研发多款其他瓣膜(VitaFlow、TaurusOne、Silara 和SinoCrown),获专利30 余项;参与制定我国首个《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》;打造国内首个TAVR 影像学核心实验室;国际上首次提出CT“多平面评估体系”;推广标准化TAVR体系在全国100 多家医院应用。

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