TCFA可以预测FFR正常糖尿病患者的临床事件

刘健、郭萌、聂文畅

北京大学人民医院

已有多项大型随机试验证实FFR正常（FFR＞0.80）的病变延迟行血运重建是安全的。但这一结论在糖尿病患者中存在悖论。同时，不稳定斑块尤其是薄纤维帽斑块（TCFA）可在一定程度上预测患者心脏事件。那么对于糖尿病患者，缺血和TCFA两种临床特点预测临床结局的效能尚存争议。

本研究旨在了解TCFA预测FFR阴性的糖尿病患者临床结局的价值。本文于2021年12月发表在European Heart Journal上。

COMBINE OCT-FFR研究是一项前瞻性、双盲、国际的自然病程研究。入选接受冠脉造影合并糖尿病的冠心病患者，患者均至少存在一处狭窄程度为40-80%的病变。首先对急性冠脉综合征患者的罪犯病变、术者评估的严重病变或TIMI血流分级<3级的病变进行血运重建。随后对残余临界病变进行FFR评估，FFR阳性者进行血运重建，根据具有TCFA与否将至少有1处FFR阴性病变的患者分为2组。TCFA定义为纤维膜厚度＜65um，且斑块纤维帽最薄处富含脂质，脂质弧＞90°。最终的试验人群共分为3组：①A组：至少存在一个FFR阴性且非TCFA的病变；②B组：至少存在一个FFR阴性且为TCFA的病变；③C组：单纯FFR阳性病变。主要终点是A组和B组间18个月时心原性死亡、靶血管心肌梗死、临床驱动的靶病变血运重建或需住院治疗的不稳定性心绞痛的复合终点的差异。

图1：研究入选流程

在入组的550例患者中，390（81%）例患者存在至少1处FFR阴性病变。在这些FFR阴性患者中，98（25%）例患者存在TCFA，292（75%）例患者则不存在TCFA。

A组与B组患者相比，B组病变长度更长（27.65（18.10-36.10）vs. 20.10（14.10-29.60），p<0.001），钙化弧更小（112°（80-192）vs. 159（88-244），p=0.02），胆固醇结晶更多（72.8% vs. 44.1%，p＜0.001），新生血管更多（84.6% vs. 68%，p<0.002），巨噬细胞浸润更多（69.9% vs. 46%，p＜0.001）。

B组和A组的主要终点发生率分别为13.3%和3.1%（HR 4.65，95%CI 1.99-10.89，p＜0.001）。随访时间内，所有的靶血管心肌梗死均发生在B组患者中。而且，该组临床驱动的靶血管血运重建（11.2% vs. 1.4%, HR 8.72(2.78-27.39), p<0.001）和不稳定心绞痛（6.1% vs. 1.7%, HR 3.76(1.15-12.32), p=0.03）的发生率也更高。

图2：B组较A组主要不良心血管事件的发生率更高

用年龄、即时心肌梗死、既往PCI治疗、FFR正常且为TCFA的病变、总胆固醇水平、最小管腔面积MLA等变量进行多因素cox回归分析，发现TCFA是主要不良临床事件的强预测因素（HR 5.12，95%CI 2.12-12.34，p＜0.001）。其他独立预测因素还有即时心肌梗死（HR 2.77,95%CI 1.04-7.35，p=0.04）和较小的MLA（HR 2.29，95%CI 1.11-4.69，p=0.04）。

在具有1处FFR正常病变的糖尿病患者中，25%患者存在TCFA，尽管不存在缺血，这些患者MACE发生率升高5倍。易损斑块和缺血对于未来不良事件的影响的差异可能代表了糖尿病患者冠状动脉疾病危险分层的范式的转变。