患者在进入急诊抢救室过程中，突发室性心动过速，伴意识丧失，血压无法测出。情况紧急，急诊科医师立刻给予胸外心脏按压，并紧急电复律，使患者恢复窦性心律，将血压维持在90/50mmHg左右。由于急诊科医师施救及时，情况暂时得以稳定，但患者病情危重，随时存在猝死可能，急诊科医师遂立即联系心脏瓣膜病介入中心，对患者进行进一步救治。

宋光远（右二）团队手术中

急诊TAVR是最佳救治方案

患者精神萎靡，半卧位，呼吸急促，测血压95/67mmHg，心率95次/分，听诊右肺呼吸音低，双下肺可闻及湿性啰音。心律绝对不齐，心音低钝，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。化验结果示BNP 3875pg/ml、Cr 112umol/l、Hb 155g/l。

结果显示：主动脉瓣钙化、中度狭窄并中度反流、二尖瓣中度反流、三尖瓣重度反流、肺动脉中度高压，全心增大、普遍运动减低，LVEF 20%，左室收缩末内径50mm，Vmax 392cm/s，平均跨瓣压差 32mmHg。

双侧胸腔积液，右上肺慢性炎症，右下肺叶肺不张。

心房颤动。

1.心脏瓣膜病：主动脉瓣重度狭窄伴中度反流，二尖瓣中度反流， 三尖瓣重度反流，肺动脉中度高压， 心功能IV级，心源性休克。

2.心律失常：阵发性心房颤动。

3.2型糖尿病。

4.肺部感染。

5.肾功能不全。

入院后1小时，患者病情开始恶化，血压降低至70/50mmHg，憋气症状加重，给予多巴胺5ug/kg/min持续泵入，血压稳定在85-95/50-60mmHg，但憋气持续不缓解，并逐渐加重。宋光远教授在查房后作出分析：患者主动脉瓣重度狭窄诊断明确，病史较长，因4年前拒绝外科手术而错过合适手术时机；由于主动脉瓣重度狭窄长期未得到解决，目前平均跨瓣压差为32mmHg，EF 20%，提示患者心脏功能严重受损，心肌收缩力减弱，表现为经典的低流速、低压差重度主动脉瓣狭窄。患者心衰反复发作，并且伴有室速，若不及时干预，随时可能猝死；同时患者外科手术风险高（STS评分20.3%），最佳方案为急诊经导管主动脉瓣置入术（急诊TAVR），解决血流动力学障碍。

迅速制定应对策略

当时，心脏瓣膜病介入中心的第一台TAVR手术已经开始，接受手术的是一位83岁高龄、射血分数低（EF 29%）的高危患者。在手术紧张进行的同时，宋光远教授立刻指导科室医生分头准备急诊手术，迅速做出以下安排：

1）联系心外科、体外循环科、麻醉科、导管室、超声科、输血科、重症监护室等多学科团队，商讨手术策略及应急预案；

2）向患者家属交代病情及手术风险；

3）由于患者情况危急，心衰重，难以平卧，难耐受CTA检查；因此只能通过已有胸部平扫CT图像，进行术前瓣膜相关数据分析；

4）由于疫情防控要求，瓣膜装配工程师不能进入导管室，由科室医生自行完成瓣膜装配。

利用胸部CT进行瓣膜数据分析

多学科携手护航手术成功

上午10点，各项工作紧张而有序的展开。宋光远教授带领团队进行了多学科讨论，迅速制定了手术方案：

1）气管插管全麻行急诊TAVR手术，ECMO小组、心外科医师备台；

2）根据术前胸部CT、术中食道超声、主动脉造影评估主动脉根部结构，选择球囊及瓣膜型号；术中应用超声引导穿刺股动脉，然后行腹主动脉造影选择手术入路；

3）术中行冠状动脉造影，评价冠状动脉病变情况；

4）患者血流动力学不稳定的情况下，及时应用ECMO辅助。

13点15分，前一台TAVR手术刚顺利结束，患者随即进入导管室，此时患者血压为84/56mmHg、心率105次/分。病情紧急，麻醉科医师李书闻、王建愉凭借过硬功底，快速完成桡动脉穿刺测压、深静脉置管、诱导麻醉及气管插管；超声科张纯主任送入食道超声进行细致检查；导管室付佳清护士长带领护士李想、韩立红，技师徐卫星同时完成了监护、导尿、仪器术前准备；介入医师进行消毒、器械准备以及瓣膜装配；ECMO小组也已经完成准备工作。

主动脉根部造影及调整机位

冠状动脉造影

13点35分，准备工作就绪，在宋光远教授带领下，手术团队迅速而有条不紊的完成股动静脉穿刺、置入鞘管、安置临时起搏电极、主动脉窦造影、导丝跨瓣、冠脉造影等一系列操作。接下来就要对患者狭窄的主动脉瓣进行球囊扩张，这是手术中风险很高的步骤，因球囊扩张时需要快速起搏心室，而患者心功能储备差，短暂的起搏也可能造成循环崩溃；所以需要整个手术团队密切配合，以确保万无一失。

瓣膜共3次释放

随着宋光远教授的口令“起搏、扩张、造影、抽瘪、停起搏”，刘新民、姚晶医生密切配合迅速完成球囊扩张，球囊扩张后患者血压立即升至100/60mmHg。随着球囊导管的撤出，刚刚组装好的瓣膜随即送入患者体内。宋光远教授与刘新民、姚晶、苑飞医生密切配合，逐步释放瓣膜，最终瓣膜完美释放，位置理想。

降主动脉再次造影

复查经胸超声提示瓣膜工作良好，心功能即刻有明显改善，左室射血分数由术前的20%提高到29%，从患者进入导管室到瓣膜释放，仅用时50分钟。完成手术入路缝合后，患者返回心脏瓣膜病介入中心重症监护病房，术后第二天即拔除临时起搏电极，解除压迫绷带。患者自觉憋气症状明显好转，感叹终于可以平卧躺下，并开始下地活动。复查肌酐85umol/l，肾功能也在术后明显改善，血压稳定在100/60mmHg左右。

实力守护患者生命

本次手术力克险情取得成功，对患者进行成功救治，首先得益于安贞医院多学科团队通力协作，体现了团队的默契配合与精湛的专业技术。另一方面，宋光远教授带领的瓣膜介入团队具有丰富的介入诊疗经验，是手术成功的重要保证。在各类瓣膜病患者的诊治过程中，团队积累了大量的经验；从术前准备、手术过程的各个细节，到围术期患者管理，不断优化改进流程，并注重患者的个体化管理，使得多名高风险患者，最终转危为安。特别是在新冠疫情的特殊时期，心脏瓣膜病介入中心的医生为了不影响患者手术，利于业余时间潜心学习，熟练掌握了瓣膜装配技术，这名患者的成功救治，也得益于医生平时辛苦的付出。急诊TAVR手术，作为救治危重瓣膜病患者必不可少的方式，对多学科团队的配合及瓣膜介入团队的专业技能提出更高的要求，并将更好地服务于更多患者。