腔内影像学判断血管内

冲击波能量钙化碎裂术Shockwave IVL的

使用时机及疗效

卢亚辉、杨霖健、刘健

北京大学人民医院

针对冠脉复杂钙化病变，准确评估患者的病变类型，并针对选择最适合的治疗策略及技术手段进行处理，对于改善患者预后至关重要。经皮冠状动脉血管内冲击波能量钙化碎裂术（IVL）技术的研发推广使得临床医生在复杂钙化病变处理中多了一项新的选择，了解IVL新技术的优势与适应证，并利用精准PCI理念中的腔内影像学技术正确判断其使用时机，及时评估其疗效非常关键。

在行PCI术植入支架以前，腔内影像学应被推荐使用以精准评估患者钙化病变的部位，分型，严重程度评分等，为后续选择合适的预处理方式做参考。由于OCT分辨率更高，能更清晰精确的观察钙化病变，故目前更被推荐成为复杂钙化病变的评估工具。 

在2021年9月发表于“Cath Lab Digest”有关Shockwave IVL使用时机的文章中，对于OCT指导钙化病变进行了流程图推荐（见图1）。

图1：OCT指导钙化病变治疗的流程示意图

OCT评估钙化病变类型为深部钙化，若Shockwave IVL导管可以通过病变部位，则可直接使用IVL进行冲击波能量钙化碎裂治疗；若病变为深部钙化伴严重狭窄，Shockwave IVL球囊导管无法通过病变，则需要先使用NC高压，棘突或者切割球囊进行预处理。如果扩张困难或者管腔获得不满意，可以再使用Shockwave IVL进行联合治疗。

当OCT评估钙化病变类型为浅表钙化且满足钙化厚度>0.5mm，长度>5mm, 角度>50%, Shockwave IVL导管可通过病变，则推荐使用Shockwave IVL治疗，如果不能通过则可以考虑选用冠脉旋磨术或轨道旋切术扩大管腔。如果病变为向管腔内突起的钙化结节，通常离心的钙化结节可采用轨道旋切术进行处理。在处理严重钙化伴严重狭窄且球囊无法通过的病变时，应当考虑联合使用多种方式进行预处理。可先采用小旋磨头进行血管狭窄开道，打开一定管腔后，如钙化环断裂不充分，则可联合使用Shockwave IVL以达到理想的预处理效果。

另有2022年1月发表于Interventional Cardiology的文章建议对于中重度钙化病变，可以先利用IVUS/OCT对钙化程度进行评分（见图2），通常按照钙化的角度（180°-270°为3分，小于180°为2分），长度（>5mm为1或2分）和深度（>0.5mm为1分），如果评分在1-2分，先使用高压或超高压球囊进行处理，如果达不到满意的管腔，再联合Shockwave IVL治疗，进一步碎裂钙化。

图2：腔内影像学钙化评分指导Shockwave IVL预处理流程图

如果评分在3-5分，Shockwave IVL导管能通过病变建议直接使用Shockwave IVL，如果不能通过，则先用冠脉旋磨术或轨道旋切术扩大管腔，后续再使用Shockwave IVL。同时，在DISRUPT CAD Ⅰ OCT亚组研究中也发现，越严重的钙化病变在Shockwave IVL处理后出现斑块碎裂的比例越高，或许提示Shockwave IVL对于钙化程度较重的病变具有更强的修饰能力。

钙化病变的碎裂程度与支架植入后膨胀是否良好密切相关。OCT可以观察到Shockwave IVL治疗后产生的多向性及纵行的钙化碎裂（见图3）。

图3：DISRUPT CAD I 研究OCT亚组证实钙化断裂效果

DISRUPT CAD III研究显示，使用Shockwave IVL可使管腔面积增加1.41mm²， PCI后的最小支架面积达到6.66mm²，支架膨胀良好（见图4）。

图4：Disrupt CAD III 研究OCT亚组要点

Disrupt CAD I-IV：OCT亚组汇总分析显示Shockwave IVL处理病变可带来理想的MSA及支架扩张率，且无术中并发症（图5-7）。此外，无论是否有OCT 可见的钙化断裂带，临床结局并无显著差别（PCI植入支架后的造影表现、OCT表现及临床结果没有显著差异）。这表明OCT上未显示钙化碎裂并不是Shockwave IVL失败的标志。因为声压力波诱发的钙化斑块微撕裂可在OCT分辨范围之外。

图5-7：Disrupt CAD I-IV: OCT亚组汇总分析

在腔内影像学的辅助下，准确判断使用Shockwave IVL的时机及操作后的疗效，将有利于更好地处理患者的严重复杂病变获得更佳的预后。尽管腔内影像学的临床应用一定程度上受到成本的限制，以及部分复杂重度钙化病变存在OCT/IVUS导管无法通过的问题，但我们有理由相信，二者的结合在未来必然拥有更广阔的应用前景。