健心知著|植入生物可吸收支架后的最佳双重抗血小板治疗时间:对ABSORB试验的个体患者数据的汇总分析

健心知著

2022.04.15

第156期

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植入生物可吸收支架后的最佳双重抗血小板治疗时间:对ABSORB试验的个体患者数据的汇总分析

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刘健、彭欣、孙宇彤

北京大学人民医院

健心荐语

由于支架内血栓形成(ST)、靶血管相关心肌梗死(MI)和靶病变血运重建发生率更高,第一代聚乳酸(PLLA)生物可吸收依维莫司洗脱支架(BRS) 与钴铬氟聚合物依维莫司洗脱支架(EES)相比未能表现出非劣效性。然而,最近发表的一项来自四个ABSORB随机试验的单个患者数据(IPD)汇总分析表明:风险期仅限于BRS植入后的前三年,这一期限近似于PLLA的生物再吸收时间。目前研究已经证明,对使用金属药物洗脱支架(DES)的患者延长双抗血小板治疗(DAPT)虽然会降低MI和ST的发生率,但会增加出血风险。然而,BRS后发生极晚期ST和MI的原因是多样的,其中包括新的发生机制(如:腔内支架分解)等。因此,延长DAPT是否有助于预防这些与BRS相关的事件发生我们尚不清楚。

文章介绍

本试验将5项研究IPD(4个比较BRS和EES的随机对照试验和一个关于BRS的单一前瞻性试验)的资料汇总到一个共同的数据库中,旨在评估在BRS植入后的前三年(高危期)内DAPT持续时间对临床结局的影响。本文于2021年12月发表于CORONARY INTERVENTIONS杂志。

研究方法

这5项ABSORB研究纳入了来自美国、欧洲、亚洲和大洋洲的357个中心接受BRS治疗的2,973名患者(3,149处病变),研究者对其中的2,851名进行了为期3年的随访。在所有研究中,入组患者都被要求长期持续使用阿司匹林,并在BRS植入后的第一年内使用血小板P2Y12受体抑制剂,之后可根据研究者的决定选择后续的治疗方式。本研究的主要结局为MI(靶血管相关和非靶血管相关)、ST、出血和全因死亡。

研究结果

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图1:阿司匹林、P2Y12受体抑制剂和双重抗血小板治疗在3年随访期间内不同时间点的使用情况

本研究发现:对于P2Y12受体抑制剂来说,大多数患者选择使用氯吡格雷(82.7%),其次是普拉格雷(11.1%)和替格瑞洛(6.3%)。第1年、第2年和第3年分别有91.7%、53.2%和48.0%的患者接受DAPT治疗。随访期间,绝大多数(95.3%)患者都持续使用阿司匹林。在随访第1年,93.6%的患者使用P2Y12受体抑制剂,而在随访第3年,这一数据迅速下降至51.1%。(见图1)

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图2:五项研究中缺血和出血事件的总发生率

本研究发现:在3年的随访期内,接受BRS治疗的患者中MI、ST、出血和死亡的发生率分别为8.2%、2.3%、1.8%和2.9%。对于在1年内发生MI或ST的患者来说,从他们最后一次使用DAPT到发生不良事件的时间范围为0-334天,中位时间为7.5天。

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图3:每日使用DAPT对结果的影响

本研究发现:随访期间,DAPT的使用对MI的影响不显著(HR:0.75,95% CI:0.50-1.10;p=0.14),但与ST的降低密切相关(HR:0.42,95% CI:0.21-0.84;p=0.01)。然而,这些影响在0-1年和1-3年之间有显著的差异。在BRS植入后的第一年,使用DAPT可显著降低MI和ST风险(HR分别为0.17和0.08,95% CI:0.10-0.32和0.03-0.19;p均<0.0001),而其对1-3年两者的发生并无保护作用(HR分别为1.04和0.86,95%CI:0.70-1.55和0.42-1.75;p=0.84和0.67)。(见图3)

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图4:DAPT对研究结果的影响存在时变相关性

本研究发现:使用DAPT与MI、ST间的HR值在随访初期很低,随后逐渐增长并趋于稳定,并未发现其与出血、全因死亡之间存在显著相关性。(见图4)

结  论

在BRS植入后的第一年使用DAPT与ST、MI发生风险的降低密切相关,然而,在植入后的第1-3年内持续使用DAPT的获益及风险并不明显。在植入后的第3-5年(即:事件发生率较低的时间),DAPT的使用与不良的缺血或出血事件之间并无显著相关性。

点评

目前的指南建议稳定的冠状动脉疾病患者在植入金属DES后的6个月内持续使用DAPT,这一时间限制在急性冠状动脉综合征(ACS)患者中是12个月,而相同的建议是否适用于BRS尚不清楚,该研究也并未得出确切结论。此外,作为一项非随机分析,该研究并不能排除未测量的混杂因素的影响。最后,DAPT的使用情况是通过随访患者得到的,在此过程中并不能除外记忆偏差的存在,且患者停止使用DAPT的具体原因有待进一步分析。

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