植入生物可吸收支架后的最佳双重抗血小板治疗时间：对ABSORB试验的个体患者数据的汇总分析

刘健、彭欣、孙宇彤

北京大学人民医院

由于支架内血栓形成(ST)、靶血管相关心肌梗死(MI)和靶病变血运重建发生率更高，第一代聚乳酸（PLLA）生物可吸收依维莫司洗脱支架(BRS) 与钴铬氟聚合物依维莫司洗脱支架(EES)相比未能表现出非劣效性。然而，最近发表的一项来自四个ABSORB随机试验的单个患者数据(IPD)汇总分析表明：风险期仅限于BRS植入后的前三年，这一期限近似于PLLA的生物再吸收时间。目前研究已经证明，对使用金属药物洗脱支架(DES)的患者延长双抗血小板治疗(DAPT)虽然会降低MI和ST的发生率，但会增加出血风险。然而，BRS后发生极晚期ST和MI的原因是多样的，其中包括新的发生机制（如：腔内支架分解）等。因此，延长DAPT是否有助于预防这些与BRS相关的事件发生我们尚不清楚。

本试验将5项研究IPD（4个比较BRS和EES的随机对照试验和一个关于BRS的单一前瞻性试验）的资料汇总到一个共同的数据库中，旨在评估在BRS植入后的前三年（高危期）内DAPT持续时间对临床结局的影响。本文于2021年12月发表于CORONARY INTERVENTIONS杂志。

这5项ABSORB研究纳入了来自美国、欧洲、亚洲和大洋洲的357个中心接受BRS治疗的2,973名患者（3,149处病变），研究者对其中的2,851名进行了为期3年的随访。在所有研究中，入组患者都被要求长期持续使用阿司匹林，并在BRS植入后的第一年内使用血小板P2Y12受体抑制剂，之后可根据研究者的决定选择后续的治疗方式。本研究的主要结局为MI（靶血管相关和非靶血管相关）、ST、出血和全因死亡。

图1：阿司匹林、P2Y12受体抑制剂和双重抗血小板治疗在3年随访期间内不同时间点的使用情况

本研究发现：对于P2Y12受体抑制剂来说，大多数患者选择使用氯吡格雷（82.7%），其次是普拉格雷（11.1%）和替格瑞洛（6.3%）。第1年、第2年和第3年分别有91.7%、53.2%和48.0%的患者接受DAPT治疗。随访期间，绝大多数（95.3%）患者都持续使用阿司匹林。在随访第1年，93.6%的患者使用P2Y12受体抑制剂，而在随访第3年，这一数据迅速下降至51.1%。（见图1）

图2：五项研究中缺血和出血事件的总发生率

本研究发现：在3年的随访期内，接受BRS治疗的患者中MI、ST、出血和死亡的发生率分别为8.2%、2.3%、1.8%和2.9%。对于在1年内发生MI或ST的患者来说，从他们最后一次使用DAPT到发生不良事件的时间范围为0-334天，中位时间为7.5天。

图3：每日使用DAPT对结果的影响

本研究发现：随访期间，DAPT的使用对MI的影响不显著(HR:0.75,95% CI：0.50-1.10；p=0.14)，但与ST的降低密切相关(HR:0.42,95% CI：0.21-0.84；p=0.01)。然而，这些影响在0-1年和1-3年之间有显著的差异。在BRS植入后的第一年，使用DAPT可显著降低MI和ST风险(HR分别为0.17和0.08,95% CI：0.10-0.32和0.03-0.19；p均<0.0001)，而其对1-3年两者的发生并无保护作用(HR分别为1.04和0.86,95%CI：0.70-1.55和0.42-1.75；p=0.84和0.67)。（见图3）

图4：DAPT对研究结果的影响存在时变相关性

本研究发现：使用DAPT与MI、ST间的HR值在随访初期很低，随后逐渐增长并趋于稳定，并未发现其与出血、全因死亡之间存在显著相关性。（见图4）

在BRS植入后的第一年使用DAPT与ST、MI发生风险的降低密切相关，然而，在植入后的第1-3年内持续使用DAPT的获益及风险并不明显。在植入后的第3-5年（即：事件发生率较低的时间），DAPT的使用与不良的缺血或出血事件之间并无显著相关性。