冠脉CTA改善非阻塞性CAD患者发生CV事件的风险分层

刘健、马承前、孙宇彤

北京大学人民医院

在稳定性胸痛患者中，大多数心血管（CV）事件都发生于非阻塞性冠状动脉疾病 (CAD) 患者。相较于阻塞性CAD患者，非阻塞性CAD患者的基数大，发生CV事件的绝对数量多。而相比于没有CAD的胸痛患者，非阻塞性CAD患者发生CV事件的风险是其3倍。因此需要根据传统CV 风险因素和 CAD 特征，为CAD患者量身定制风险预测模型。

本研究为一项前瞻性多中心随机试验，旨在利用PROMISE试验的患者数据，确定在稳定性胸痛的非阻塞性CAD患者中CV事件发生的独立预测因子，并探究这些信息是否可以提高对该人群发生CV事件的风险预测能力。本研究发表于2021年11月的JACC心血管影像子刊。

本研究共纳入PROMISE试验中2614名接受冠状动脉CTA并诊断为非阻塞性CAD的患者。对冠状动脉CTA的图像分析主要包括：是否存在CAD（非阻塞性CAD被定义为1%-49%的左主干狭窄或1%-69%的其他冠状动脉狭窄）、狭窄程度（轻微狭窄：1%-29%；轻度狭窄：30%-49%；中度狭窄：50%-69%；重度狭窄：70%-99%）、高危斑块 (HRP) 特征（正性重构、低衰减斑块和餐巾环征）、节段累及评分（SIS）和冠脉钙化（CAC）积分。研究的主要终点为不稳定性心绞痛、非致死性心肌梗死和死亡的复合终点。研究者通过构建 Cox比例风险模型确定主要终点与传统CV事件风险因素和非阻塞性CAD特征的关系。

本研究纳入2614名稳定性胸痛患者，他们均接受了冠脉CTA检查，并被诊断为非阻塞性CAD。他们的平均年龄为 61.6 岁，平均ASCVD风险为16.2%。

在单变量分析中，吸烟者的主要终点事件发生率显著高于非吸烟者(p=0.022)，相比于年龄＜60岁者，60岁及以上者的终点事件发生率也显著增高（p=0.020）。而在冠脉CTA评估的CAD特征中，冠脉狭窄程度≥30%（p＜0.001）、≥2个 HRP（p=0.006）或SIS评分大于中位数（p=0.001）患者的主要终点事件发生率显著增加。

图1：根据CAD特征划分的主要终点事件发生率

在传统CV风险因素（年龄、性别和 ASCVD 风险）的多变量 Cox比例风险模型1中，只有ASCVD风险（HR：1.03；p=0.007）为主要终点事件的独立预测因子。

在冠脉CTA评估的CAD特征（狭窄程度、HRP特征、CAC和SIS）的多变量 Cox比例风险模型2中，轻度/中度狭窄（HR：1.87；p=0.021）和存在≥2个HRP特征（HR：2.24；p=0.015）为主要终点事件的独立预测因子。

选用模型1和2中p＜0.20的协变量（ASCVD风险、HRP特征、狭窄程度和CAC）建立多变量 Cox比例风险模型3，其中ASCVD 风险（HR：1.03；p=0.001），轻度/中度狭窄（HR：1.91；p=0.011）和存在≥2个HRP特征（HR：2.40；p=0.008）为主要终点事件的独立预测因子。

表1：非阻塞性CAD发生主要终点事件的多变量分析

另设3个基线模型，包括：1）ASCVD和CAC；2）ASCVD和SIS；3) ASCVD和狭窄程度。将≥2个HRP特征添加到上述3个基线模型中，发现提示模型拟合能力的统计学指标显着改善（分别为 p=0.0036、p=0.0176 和 p=0.0318）。表明添加高危斑块特征（≥2 个HRP特征）显着提高了基线模型的辨别能力。

为了更准确地识别非阻塞性CAD患者中的高危患者群体，将下列因子定为高危标准：ASCVD≥7.5%；存在HRP特征；轻度/中度狭窄。在1%-69%狭窄的患者群中，符合3个高危标准的患者的主要终点事件发生率显着高于不符合标准的患者 (6.2% [16 of 257] vs. 3.0% [70 of 2357]; p=0.007)。符合2个高危标准的的患者同样比不符合的患者表现出显着更高的事件发生率（4.8% [56 of 1159] vs. 2.1% [30 of 1455]；p<0.001）。上述结果在狭窄程度为1%-49%的患者群中也得到了证实。

图2：非阻塞性CAD中高危与低危患者的 Kaplan-Meier 曲线

使用冠状动脉CTA评估的CAD特征可以改善稳定性胸痛和非阻塞性 CAD患者的风险分层。其对CV事件的风险预测能力超过传统的 ASCVD风险评分。具有至少两个高危标准（ASCVD≥7.5%、存在HRP特征、轻度/中度狭窄）患者的CV事件发生率是无高危标准患者的两倍以上。