急性或慢性冠脉综合征的出血风险有差异吗？ 

ARC-HBR评价出血风险具有普适性吗？

刘健、李兴丽、聂文畅

北京大学人民医院

出血事件是围经皮冠状动脉介入（PCI）期间的常见并发症，其风险可因发病临床表现而异，急性冠脉综合征（ACS）是否出血风险更高仍存在争议。另外，目前仍缺乏探索高出血风险学术研究联盟（ARC-HBR）专家共识在ACS及慢性冠脉综合征（CCS）患者中应用的研究。

本研究为一项前瞻性队列研究，旨在评估临床表现本身（ACS或CCS）是否会影响PCI术后患者的出血风险，并探讨ARC-HBR专家共识在ACS和CCS患者中表现的一致性。本文于2021年12月发表于EUROINTERVENTION杂志。

本研究前瞻性连续纳入2009年2月至2018年12月期间在伯尔尼大学医院接受PCI的所有患者，收集PCI术后一年患者的临床特征和结局信息，期间患者遵循国际指南的建议接受双重抗血小板治疗（DAPT）。

研究者收集患者年龄、血红蛋白量、肌酐、血小板计数和预期长期使用的口服抗凝药等信息，依据表1中定义对于每位患者是否满足ARC-HBR专家共识进行评估，其中主要标准赋1分，次要标准赋0.5分，以此计算ARC-HBR分数。

表1：ARC-HBR专家共识评价标准

研究的主要研究终点是出血学术研究会（BARC）3型或5型出血事件，并按出血位置、出血发生时间、ACS或CCS存在与否以及ACS类型（不稳定型心绞痛、STEMI及NSTEMI）等分组进行亚组分析。次要终点包括BARC 2、3或5型出血事件、心肌梗死溶栓研究（TIMI）及开通闭塞冠状动脉策略的全球性研究（GUSTO）定义的出血事件。

本研究最终纳入16821名患者，多为ACS（56.5%），在高血压、糖尿病等心血管危险因素发生率等方面与CCS组存在较大基线差异。

术后一年ACS患者的BARC 3、5型及BARC2、3、5型出血事件发生率均显著高于CCS（4.97% vs. 3.60%, 95%CI=1.20-1.64，p<0.001；7.65% vs. 5.28%, 95%CI=1.31-1.69，p<0.001），主要与30天内非入路出血事件相关（如图1），ACS是出血事件的独立预测因素（如图2）。TIMI和GUSTO出血分层中ACS患者的出血风险亦高于CCS患者，但颅内或致命性出血的发生率没有差异。

图1：30天/1年出血事件界标分析

图2：ACS是出血事件的独立预测因素

ACS不同类型的亚组中，STEMI、NSTEMI患者的出血风险较CCS显著更高，而在不稳定性心绞痛患者中未见到出血风险的显著差异（图3）。

图3：ACS亚型的一年BARC出血事件亚组分析

31%（n=3020）的ACS患者和39%（n=2869）的CCS患者符合HBR标准（至少存在一项主要或两项次要ARC-HBR标准），这部分BARC出血风险显著更高（图4）。ACS患者的平均ARC-HBR评分低于CCS 患者（0.61±0.81 vs 0.73±0.84，p<0.001），一年BARC 3型或5型出血事件的发生风险随ARC-HBR评分增加而逐渐升高。但当ARC-HBR评分≤1时，ACS患者的BARC 3型或5型出血事件的发生率较CCS患者更高（图5）。

图4：符合HBR标准者出血风险更高

图5：ARC-HBR评分对BARC出血事件发生的影响

与CCS相比，ACS本身决定了其存在更高的出血风险，主要与PCI术后30天内非通路相关出血事件的发生率升高相关，该表现在STEMI患者中更为突出。ARC-HBR专家共识在ACS患者中的适用性较差，是由于该标准低估了存在0-2项次要标准或单一主要标准患者的出血风险，研究结果可能会为ARC-HBR专家共识的更新迭代提供指导。