健心知著
2022.03.25
第150期
FURURE研究——FFR指导多支冠脉病变患者的治疗
刘健、特日格乐、卢亚辉
北京大学人民医院
健心荐语
血流储备分数 (Fractional flow reserve，FFR)已经成为判定稳定临界病变是否需要进行冠脉治疗的金标准。FFR相对于血管造影指导PCI的优势似乎不言而喻。对于多支冠脉病变行PCI治疗的患者，指南推荐以FFR指导血运重建策略（IIa B）。目前尚不清楚FFR是否是可以指导多支冠脉病变患者的最佳治疗策略。
研究方法
FUTURE研究是一项前瞻性、随机性、开放性、优效性试验，它在法国的31个中心中进行。入选标准如下：稳定型心绞痛、入院时间＞24小时的ST段抬高型心肌梗死、持续时间>12 小时的NSTEMI或不稳定型心绞痛患者以及多支血管病变患者（狭窄＞50%，包含前降支），按1:1比例随机分为FFR指导组和造影指导组。FFR组中仅针对FFR≤0.80的病变对患者进行临床决策，治疗策略包括PCI+OMT、CABG+OMT、仅OMT三种；而造影组中对所有狭窄＞50%的病变均认为是有意义的病变，从而进行临床决策。
研究结果
本研究共纳入927名患者，其中460名患者被分配到FFR组，467名患者被分配到对照组。两组的中位随访时间为24±12个月。MACCE定义为1年的全因死亡、心肌梗死、靶血管血运重建和卒中。研究发现，MACCE的发生率在FFR组（14.6%）和对照组（14.4%）之间没有显着差异（表 3，图 2）。虽然两组之间CABG血运重建的比例相似，但与对照组相比，FFR组中更多的患者接受OMT治疗，较少的患者接受PCI (P=0.002)(表2）。在接受 PCI 治疗的患者中，FFR组的平均SYNTAX评分显着高于对照组（P = 0.007）。相反，在接受 CABG 治疗的患者中，对照组的平均SYNTAX评分高于FFR组（P = 0.034）（表 2）。在亚组分析中，FFR组中SYNTAX评分> 32的患者有较高的MACCE发生率。
图1+表2：FFR组中接受单独药物治疗的患者较对照组更多，而接受PCI血运重建的患者数则少于对照组。
图2：FFR指导的策略并未能改善多支冠脉病变患者1年后临床结果。
结 论
本研究得出以下重要结论：FFR指导的策略能显著降低血运重建比例，但对MACCE的发生并无显著改善。
点评
研究过程中发现FFR组的全因死亡率显着升高，从而被提前终止研究。在当今使用第二代药物洗脱支架的PCI、动静脉移植的CABG和高OMT率的临床环境中，本研究未能显示基于FFR的有创策略与传统血管造影策略相比在1年MACCE方面的益处。在稳定型心绞痛或稳定型ACS中进行的FAME研究显示，与传统的血管造影评估相比，基于FFR的策略在1年时对MACE有显著的临床益处；然而，在ACS的情况下，FFR的临床影响是喜忧参半且值得商榷的。本研究还有一大特点是：FUTURE 研究人群的冠心病情况比之前的FFR试验更严重。该研究人群的平均SYNTAX得分 (19±8) 高于FAME研究 (14.5±9)。与COMPARE-ACUTE或FAMOUS-NSTEMI 试验相比，该研究患者的年龄更大且糖尿病患者更多。该研究超过50%的人群患有3支病变血管，是 FAME研究或FAMOUS-NSTEMI试验的2倍。在FUTURE研究中，探索性多变量分析显示射血分数<40%和SYNTAX 评分>32与MACCE发生率独立相关，但在这种情况下FFR未能改善临床预后。这有可能表明，在具有复杂冠状动脉病变的严重患者中，FFR提示的缺血对临床指导作用仍需更多证据证明。
