MitraBridge注册研究是一项于2018年在欧洲进行的国际多中心观察性研究，旨在评估在晚期心衰（HF）合并中重度或重度二尖瓣返流（MR）患者中，应用MitraClip™（雅培心血管）治疗桥接心脏移植（HTx）治疗的安全性及有效性。目前该研究已纳入20个中心，153例患者。2020年已于The Journal of Heart and Lung Transplantation发表了1年期的良好结果。本次EuroPCR 2022会议更新了该研究的2年结果。

目前，晚期心衰的患者发病率逐年增加，其最佳的治疗方案仍是心脏移植。而心脏移植的可行性受限于受体资格的严格筛选和供体数量的缺乏，很难满足晚期心衰患者数量日益增长的需求。根据欧洲移植国际基金会2019年年报发布的加入心脏移植等待名单患者3年随访结果显示，19%患者在等待期间死亡，18%仍在等待，6%因各种原因从名单移除，仅57%患者成功进行心脏移植手术。而即使成功接受心脏移植手术的患者，术后仍需依赖长期的免疫抑制剂治疗，术后中位生存时间为12.5年。

图1，心脏移植等待名单3年结果：57%移植，6%移除（其他），19%死亡，18%仍在等待。

据文献报道，约1/3的晚期心衰患者合并中重度或重度MR^[1]。此类MR多为功能性MR（FMR），即继发性MR（SMR）。根据2020美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）瓣膜病管理指南及2021欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科协会(EACTs)瓣膜性心脏病管理指南推荐，经导管缘对缘修复（TEER）治疗可应用于左室射血分数（LVEF）降低，接受指南指导的内科治疗（GDMT）仍有症状且合并外科高危因素的FMR患者中^[2-3]。作为TEER治疗中最具代表性的器械，MitraClip™在全世界范围内已广泛应用，并有很多大型临床试验结果证实其效果^[4-6]。因此，在晚期心衰患者合并严重FMR患者中，考虑应用MitraClip™治疗缓解患者症状，为后续桥接心脏移植创造可能的治疗方案顺利提出，MitraBridge注册研究也应运而生。

2020年，MitraBridge Registry 1年结果已发布，初步证实了MitraClip™桥接心脏移植的安全性和有效性^[7]。全组共纳入17个中心，119例患者。MitraClip™手术成功率87.5%，无30天内死亡病例。1年无复合不良事件比率为64%，15%患者接受移植手术，15.5%仍在移植等待名单，23.5%患者临床症状改善，无需心脏移植。但该结果随访时间较短，MitraClip™桥接心脏移植的治疗方案，在更长时间的随访下，是否仍能体现出优势？由此，本次会议发布了MitraBridge Registry 2年的结果。

患者的入组标准包括：1）慢性晚期心衰接受GDMT治疗；2）合并中重度或重度FMR；3）成为心脏移植的可能候选人。该研究中，按MitraClip™桥接策略具体分3组：1）患者已在心脏移植等待名单，但短期接受移植可能性较低——即桥接心脏移植组38例（25%）；2）因潜在的可逆禁忌症，患者未进入心脏移植等待名单——即桥接成为心脏移植候选者组35例（23%）；3）新发的临床状态恶化，等待移植决定——即桥接心脏移植决定组80例（52%）。

研究终点包括：主要研究终点为2年内未发生不良事件比率。不良事件包括全因死亡、紧急移植或左室辅助设备（LVAD）植入、因心衰首次再住院。次要研究终点为2年免除因心衰首次再住院比率。此外，2年的全部心衰再住院人次也作为主要结果发布。

因全组患者为考虑心脏移植的FMR患者，整体呈现年龄不高、心功能差、二尖瓣返流重的特点。全组共纳入153例患者，中位年龄59（53-63）岁，NYHA心功能分级III-IV级患者142例，占全组93%。92（63%）例患者既往6个月内曾因心衰住院。INTERMACS评级，3-4级患者55（36%）例，5-6级73(47.5%)例。MR病因为缺血性FMR患者77（50.5%）例。经超声心动图检查，重度MR患者138例，占90%。平均LVEF为26.9±7.7%，平均左室舒张末期容积指数（LVEDVI）为119.8（99-150.6）ml/m2，超声评估肺动脉收缩压中位数为50（40-60）mmHg，平均三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）17.4±3.8mm。血流动力学测量指标方面，全组患者心输出量（CI）中位数为1.9（1.7-2.3）L/min/m²，平均肺动脉压33±10mmHg，平均肺动脉楔压24.6±9.5mmHg。

研究的主要终点2年内未发生不良事件比率为47%（CI：37.5-56.5%），继发终点2年免除因心衰首次再住院比率为55%（CI：44.5-64.5%）。2年内共有48例患者出现81人次因心衰再住院。

图2.主要终点及次要终点结果数据。

全组患者中位随访19（6-37）个月。全因死亡患者13例，占9%，其中心源性死亡患者9例，占6%。共有30（19.5%）例患者完成心脏移植，19（12.5%）例患者仍在等待移植名单中，有32（21%）例患者不再需要心脏移植。

MItraClip™及TEER治疗的的出现，为合并外科高危因素的MR患者带来了手术干预MR的机会。对于晚期心衰患者，往往合并LVEF降低、心肺功能低下、全身状态差等诸多外科高危因素。因此，MitraClip™治疗可完美匹配晚期心衰合并FMR患者的手术适应证。虽然MitraClip™治疗能改善患者血流动力学，延缓心衰进展，但对于患者LVEF下降的病因，如心肌缺血、心肌纤维化等，无法起到逆转或根治的作用。所以MitraClip™治疗仍需桥接心脏移植治疗，作为患者症状根治的保障。

从病理生理学角度讲，晚期心衰患者，LVEF降低，患者左室舒张末容积（LVEDV）会一步步增大。在疾病发展早期，患者EF下降，但LVEDV少量增加，每搏输出量（SV）仍在正常范围，左室舒张末压（LVEDP）也没有明显增加，此时患者症状多不明显，NYHA心功能分级为I级。随着疾病进展至中期，患者LVEDV进一步增大，左室明显扩大，出现中重度以上MR，此时患者出现左房增大，肺静脉逆流，肺毛细血管楔压增高，左房压升高，因此LVEDP较前升高。此时患者静息情况下SV仍能维持正常，但心脏储备功能下降，随着患者活动量增加，心脏负担加重，会表现出明显症状，心功能NYHA分级为II-III级。随着疾病进展至终末期，LVEDV进一步增加，LVEDP明显增加，患者心脏收缩力不足以维持足够的SV，出现收缩压（SBP）下降，患者静息状态下即有明显症状，心功能IV级。可以看出，疾病进展中期出现的中重度以上MR，形成左室扩大→MR增加→左房压增加→LVEDP增加→左室进一步扩大的恶性循环，直接加速了疾病进展。因此，适时通过MitraClip™治疗，改善MR程度，可改善中晚期LVEDP增加，起到打破恶性循环的作用，从而降低左室扩大速度，延缓心衰进展。

图3.晚期心衰患者病理生理改变[8]。

MitraClip™作为桥接治疗可以帮助晚期心衰合并FMR患者顺利度过心脏移植前的等待期，同时改善患者移植前的全身状态，有利于增加患者心脏移植的机会及成功率。并且根据上述MitraBridge研究2年结果，有21%患者在接受MitraClip™治疗后，身体状态改善，不再需要心脏移植手术。这同时也降低了心脏移植供体数量短缺的压力，有利于将移植心脏供体分配给更有需要的患者。 

随着晚期心衰患者数量的增加，心脏移植供体短缺的矛盾日益突出。对于晚期心衰合并中重度或重度FMR患者，应用MitraClip™作心脏移植前的桥接治疗可以改善患者症状及血流动力学稳定性，延缓心衰进展，帮助等待移植的患者度过决定期和等待期。作为世界最大的MitraClip™桥接心脏移植方案的多中心注册研究，MitraBridge研究2年结果表明MitraClip治疗对晚期心衰患者有着良好的安全性和有效性，同时帮助21%的患者免除了心脏移植的需求，取得了良好的结果。当然，此研究仅作为提出假设的探索性观察性研究，并且样本量有限，限制了临床证据等级。如提供更高级别的临床证据仍需未来大样本的RCT研究结果。