在过去的数十年间，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的快速发展，改变了主动脉瓣狭窄患者的整体临床管理。而随着人口老龄化进程的加快，心脏瓣膜病发病率明显增加，TAVR技术进一步的推广、普及和规范势在必行。
2022年6月29日，由北京大学第三医院主办的“健康中国 TAVR 科普系列活动”第三场——北京大学第三医院心血管内科医联体精彩病例秀在线上成功举行。此次活动是前期医联体相关转诊等工作内容的后续跟进，旨在促进与基层医院的沟通交流，推进分级诊疗体系和双向转诊系统进一步落到实处。
北京大学第三医院唐熠达教授担任致辞嘉宾，北京市门头沟区医院贺治民教授和北京大学第三医院祁雨教授带来了精彩的病例分享，北京大学第三医院汪宇鹏教授全程进行活动主持，正定县人民医院王锋雷教授作为特邀点评嘉宾。
唐熠达教授：加深沟通交流，打造全病程化管理模式
唐熠达教授首先对此次活动召开的目的进行了说明。他表示，“健康中国 TAVR 科普系列活动”的目的，是希望能够促进与基层医院的沟通交流，让更多医生可以通过活动的举办，从不认识到认识、从认识到熟悉、从熟悉到更加熟悉，在相互熟悉的过程中，帮助大家加深对老年瓣膜病知识的了解，更重要的是通过病例沟通，探讨并打造从诊断、筛查、治疗、手术，再到术后康复的全病程化管理的方式方法，从而更快地提升自身水平，更好地服务患者。
在“实战”中了解TAVR
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病例分享环节，在贺治民教授带来的一例重度主动脉瓣狭窄病例中开始。
患者为76岁女性，主诉活动性呼吸困难20余年，加重1月入院。超声心动图显示，左室壁运动弥漫性减低，升主动脉扩张(3.8cm)，主动脉根部明显增宽，左房左室扩大(左室舒张末内径6.8cm)，主动脉瓣重度狭窄伴轻中度反流，二尖瓣、三尖瓣轻度反流其中主动脉瓣峰值流速4m/s，峰值压差66mmHg，左室收缩及舒张功能减低(EF50%)。诊断显示，患者为重度钙化性主动脉瓣狭窄伴关闭不全（轻度），心功能III级(NYHA)，冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压2级并伴有高脂血症、甲状腺功能亢进。
贺治民教授从患者开始发病总体的诊断情况，到对瓣膜病的鉴别，再到明确病因后转诊的情况，都做了非常清晰的梳理。并提到，主动脉瓣狭窄患病率较高，在出现症状时发病率和死亡率较高，在发生症状前，潜伏期较长，可能无法确诊，经胸超声心动图是诊断AS的金标准。而主动脉瓣置换术是可以改善结局的微创治疗方式。对于低危患者，可以考虑外科SAVR；风险增高患者根据心脏团队的评估，可考虑TAVI或外科SAVR。
祁雨教授详细地分享了一例高难度的主动脉瓣重度狭窄合并左心室血栓的TAVR病例。通过此例病例，全面展示了北医三院心脏中心TAVR手术的整体治疗流程，让人印象深刻，大受启发。
患者为75岁男性，2年前劳力性胸痛、呼吸困难。术前超声显示，主动脉瓣二叶瓣瓣叶增厚伴钙化，主动脉瓣重度狭窄。左房、左室增大，左室肥厚，左室壁运动弥漫减低，左室舒张功能减低，右室壁运动幅度减低。升主动脉增宽，下腔静脉内径增宽、呼吸变化率减低，LVEF24%，冠脉造影显示三支病变。主动脉根部CTA显示Type-1二叶瓣，右无融合钙化嵴，钙化评分1995.4mm³。心脏磁共振证实左心室血栓。
术前，经MDT团队进行充分评估。结合超声、CT、核磁情况，建议TAVR手术策略选用24mm球囊扩张，VitaFlow27mm瓣膜。针对冠心病，考虑术中首先进行介入治疗，准备LCX支架+LAD及RCA行FFR检测。对于心尖血栓，由于心脏核磁、CT均可见，考虑血栓目前仍存在，要积极进行抗栓治疗。
术中，结合冠脉造影和FFR结果，最终于LCX中段和LAD中段分别植入支架。脑保护装置，采用EmboshieldNAV6抗栓塞远端保护装置至左、右颈内动脉。
TAVR过程，先后使用Z-MED20mm球囊和Z-MED22mm球囊扩张。VitaFlowLiberty27mm瓣膜第一次释放出现下滑，回收瓣膜。第二次释放再次出现下滑，程度较前减少，支架形态未完全展开，同时向左冠瓣方向推移。23mm球囊后扩张，支架形态较前好转，瓣周漏减少。经食道超声显示瓣膜工作良好，主动脉瓣上血流速度1.8m/s，轻度瓣周漏，成功完成手术。
术后，患者病情平稳，术后第5天出院，活动耐量提高。出院使用抗心衰治疗-利尿剂+诺欣妥+螺内酯+SGLT2抑制剂，加用冠心病二级预防治疗-阿司匹林+氯吡格雷+他汀+依折麦布。
最后，祁雨教授总结道，心室血栓并非心脏手术的绝对禁忌证，在TAVR手术中不仅要想到消除血栓治疗，还应考虑术中预防血栓栓塞问题，更要以患者为中心，进行多学科协作。而心室血栓新型口服抗凝药尝试性治疗，需要更多的临床证据支持。多科协作，强强联合，如履薄冰，才能给患者带来最大获益。
垡头社区卫生服务中心刘怀东医生感慨，通过这个病例体会到左室血栓核磁比B超看得更清楚，对自己以往的认知上产生了改变，并且深刻认识到了多学科团队合作在TAVR手术中的重要性。
王锋雷教授表示通过这则病例收获颇丰，特别是对于心脏磁共振在心脏的检测，基层医生对此类操作和技术接触较少，这样的病例提供了很好的学习机会，有利于加强医联体医院之间的了解和合作。
线上会诊，解答病例困惑
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在心衰病例交流环节，来自北京市寿山福海养老服务中心社区站的张心灵教授代表田秀珍教授带着问题而来，提供了三例非常具有治疗价值的心衰病例，请线上专家进行共同会诊。
起搏器更换或植入后患者如何管理？
冠心病患者的二级预防以及何时需要转诊手术？
……
在交流中，这些问题都得到了很好的解答。
群策群力，共促结构性心脏病事业发展
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一个多小时的时间，五例各具特色的病例。在针对病例的热烈讨论中，在思想观念的互换中，时间转瞬即逝，活动进入了尾声。
“不管是什么疾病，如果在处理中遇到问题，医联体的平台是可以充分交流的地方。群策群力，一起分析讨论，可以让疾病的诊断治疗更加清晰、更加规范。”
汪宇鹏教授最后表示，结构性心脏病的发展需要团队的配合，仅仅一个医院的力量并不足够，还需更多医院一起构建互帮互助的网络，此次系列活动就是为了促进交流、增进了解，答疑解惑、提高认识。希望今后这样的病例讨论会越办越好，为基层医生心血管疾病再认识、再提高提供平台，落实转诊体系建设，共同努力推动结构性心脏病治疗的发展，更好地服务患者。