第71届美国心脏病学会科学年会（ACC 2022）召开首日就发布了2022 AHA/ACC/HFSA 心力衰竭管理指南。新指南提出了不同于2013年ACCF/AHA指南和2017年ACC/AHA/HFSA更新指南的新进展与新观点，重新定义了心衰的分期和分类，强调心衰专业团队的管理协调，更是对ICD/CRT的治疗推荐在单独的章节里进行了详细的建议。CRT及ICD在治疗心衰和预防心脏性猝死已得到众多临床研究的支持，并被列入国际上各大指南中。在本次指南的推荐如下:

其中更为引人关注的是，新版指南在提出治疗推荐时多对其成本效用进行了仔细分析，尤其是在心衰的器械治疗推荐方面。这一点更为贴合中国国情。从指南中可以看出，无论是ICD 还是CRT，在心衰的治疗及猝死防治中均意义重大，尤其是对于那些LVEF≤35%的患者。

ICD作为一级预防，在国内的应用远远不足，究其原因，可能与单次植入的费用较高有关。

但是，植入后长期随访评价的成本效用比如何？新版指南给与了明确答案。

3个随机对照试验(MADIT-I、MADIT-II和SCD-HeFT)，1个观察性研究和3个模拟模型均评估了ICD植入作为SCD一级预防的经济结果，所有研究的结果均变现惊人的一致性：与没有植入ICD相比，ICD植入患者的存活率和预期寿命延长，医疗保健的终生成本更高。但是，增量成本效益比小于因ICD植入而延长了的寿命的花销，根据当前指南采用的基准，ICD提供了较高的价值。当预期寿命增加>1.4岁时，ICD提供的价值将进一步升高。相反，当ICD植入没有增加存活率时，如CABG Patch研究则证实ICD没有提供价值，因为更高的成本并没有伴随着预期寿命的增加。基于此，新版指南对ICD的推荐级别非常明确：经指南推荐的药物治疗后，a）NYHA II级或III级，无论病因（心梗后需40天以上），LVEF≤35%；b) NYHA I级，心梗后需40天以上，LVEF≤30%，ICD均为猝死预防的I类推荐。需要注意的是，若预期有意义的寿命在1年以下，指南不建议ICD植入（III类推荐）。对预期寿命或不可估的NYHA IV级患者，指南未做推荐。但是，指南强调对那些经过基于患者合并症和功能状态整体评估后，被认为室性心律失常引起的死亡风险很高，而非心律失常死亡风险较低的患者，ICD治疗是推荐的。

关于CRT治疗的经济价值，指南通过对3个随机对照试验(COMPOND、MADIT-CRT和REVERSE)、2个基于模型的分析和1个观察性研究进行了评估。这些分析一致地发现，CRT增加医疗保健成本，但明显提高了存活率和生活质量。在预期死亡率降低和生活质量改善较大的人群中，例如QRS持续时间>150ms的LBBB患者，每个质量调整生命年的成本<60,000美元。在预计治疗收益较小的其他人群中，经济价值不确定。一项基于模型的对NYHA分级为I级至II级的患者的分析发现，每质量调整生命年的增量成本效益比接近150,000美元，全因死亡率下降幅度也比较小。同时在临床获益方面，更多的临床研究发现CRT对于LVEF≤35%，非LBBB的QRS时限120-149ms，以及NYHA分级I-II级的心衰患者没有提供临床改善。基于此，指南非常明确地指出，对于NYHA I级或II级且QRS间期<150ms的非LBBB型患者，不推荐CRT（III类推荐）。

受中国目前的国情和医师及患者认知的限制，ICD及CRT在我国的临床应用仍远不能满足实际需要，植入量远低于欧美国家，特别是 ICD一级预防的比例仍低。通过新版指南关于心衰患者器械植入成本效用分析的推荐，期望在临床中广大医生能够更加清晰准确的选择合理恰当的适应症患者，并同时兼顾更大程度的减少医疗花费、节约医疗资源。