王智 马为
北京大学第一医院
治疗肥厚型心肌病的小分子新药Mavacamten凭借此前的三期临床试验（Explorer）结果给这一领域注入了新的活力，在刚刚揭幕的2022年美国心脏病协会年会（ACC-2022）上该药的最新研究结果在late breaking栏目揭晓，为该药最终迈向临床使用提供了新的依据。
VALOR-HCM研究是本次ACC会议的开幕研究，该研究入选了112例接受最大可耐受药物治疗后仍有显著症状的伴左室流出道梗阻的肥厚型心肌病（HOCM）患者，所有患者均具备了室间隔减容术（外科手术切除或经导管酒精消融）的指证。研究的主要终点是药物治疗16周后患者可以避免接受手术治疗的比例，研究同时也收集了一些超声心动图检查、心功能问卷评分和血清生物标志物在内的次要终点。研究入选人群的疾病程度较为严重，其中超过90%患者NYHA心功能III级，高达85%的患者被建议行外科室间隔减容术，平均运动后流出道压差达80mmHg以上。研究出于伦理考虑只进行了16周时间，但已经可以看出该药在改善病情上的出色表现。研究结果显示，接受Mavacamten治疗的患者中17.9%仍符合手术标准，而在安慰剂组这一比例高达76.8%，也就是说高达82%的HOCM患者经Mavacamten治疗后避免了外科手术干预。在流出道压差改善上则与之前的Explorer研究类似，药物治疗组的平均活动后左室流出道压差从75mmHg降至28mmHg，在心功能评分和生物标志物上也均有改善，未发现明确的安全性问题。（详见图1）
图1 Valor-HCM研究主要结果和心功能改善情况
肥厚型心肌病患者的诊治代表了一大类临床中尚未满足的医疗需求，随着基因检测的普及，该病的发病率从既往的1/500提高至近1/200，其中伴有左室流出道梗阻的比例达2/3。无论是以改良Morrow手术为代表的外科手术还是经导管室间隔消融术，均需要高度专业化的心脏团队进行，在医疗资源不均衡的我国比较困难。Mavacamten的一系列临床研究为该病的治疗提供了新的方案。
专家点评:
马为
从EXPLORER到VALOR，Mavacamten对肥厚梗阻性心肌病患者的疗效使我们充满期待，未来对于另外一大未满足的临床需求，即射血分数保留心衰(HFpEF)患者的研究结果值得我们继续关注。具体到VALOR研究，我们应注意该研究入选患者较重，出于对安慰剂组治疗的伦理考虑研究时长较短，Mavacamten能否在更长的时间里减少室间隔减容手术的必要仍有待观察，最终是否可以减少心血管事件有待明确，毕竟肥厚型心肌病患者还面临恶性心律失常等风险。另外一个要关注的是长期应用肌球蛋白抑制剂对心脏收缩功能和心排出量的影响，在活性药物组有两例患者出现了射血分数减低。入选临床试验的患者往往经过密集随访和专业影像实验室的判断，想要在真实世界中复制这种结果，需要临床医生、影像医生和随访团队密切配合，建立心肌病专病门诊和MDT团队势在必行，我们也在这方面作出了尝试。目前该药在国外监管机构的获批在即，我院参与的Mavacamten在中国HOCM人群中应用的三期临床试验正在进行，这为国内患者早期应用新药提供了可能的途径。
专家简介
马为
北京大学第一医院
心内科副主任 超声心动图室主任 主任医师
主要从事结构性心脏病介入治疗、肺动脉高压、高血压、超声心动图的临床研究。中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组委员，Fellow of ESC，中华医学会医疗鉴定专家成员、亚洲心脏瓣膜学会中国分会介入治疗技术委员会常委、《中华高血压杂志》编委、《中华心血管病杂志（网络版）》通讯编委。参与编写《难治性高血压专家共识》、《中国经皮球囊二尖瓣成形术指南2016 》、《中国动脉导管未闭介入治疗指南2017》等。
王智
北京大学第一医院
主治医师，毕业于北京大学医学部，获医学博士学位，之后任职于北京大学第一医院心血管内科。擅长心肌肥厚性疾病和结构性心脏病的诊断和治疗。在国内外专业期刊发表论文10余篇，主持科研基金两项，参与多项科技部国家重点研究计划、国自然科学基金以及首都卫生发展科研专项项目，研究成果在ACC、EuroCMR、MICCAI、中国医师协会心血管内科医师年会等国内外会议发表交流。
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