韩燕 高磊
解放军总医院心血管病医学部
研究背景：
既往研究表明，冠状动脉血运重建能改善患者的生活质量，且冠状动脉旁路移植术（CABG）后的效果较经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的效果更好。然而，之前的研究里PCI没有使用血流储备分数（FFR）进行引导，也未使用现代药物洗脱支架（DES），如佐他莫司DES行PCI治疗。
FAME 3研究发现FFR引导下使用佐他莫司DES行PCI与CABG相比，尽管总体事件发生率更低且两种策略之间的差异小于先前的研究，但不符合一年内主要不良临床事件的非劣效性标准。鉴于临床事件发生差异较小，FFR引导的PCI与CABG在患者生活质量、胸痛和工作状态方面的影响对临床决策尤为重要。本研究旨在比较FFR引导的PCI与CABG对这些健康相关结局的影响。
研究设计：
FAME 3研究是一项由研究者发起的欧洲、北美、澳大利亚和亚洲等多中心、随机对照研究。三支血管病变（不累及左主干）造影估测直径狭窄率≥50%，由心脏团队认定为既能接受PCI也能接受CABG治疗的患者，同时心源性休克、近期有急性ST段抬高型心肌梗死 (5天内)、左室射血分数<30％的患者需排除，被随机分配至FFR引导的使用佐他莫司DES行PCI治疗组及CABG组，评估患者主要不良心脑血管事件的发生率。随访时间为出院时、出院1个月、出院6个月及出院12个月。主要随访临床事件包括再住院治疗、生活质量、心绞痛程度及工作状态。
欧洲五维生活质量量表（EQ-5D）及其相关的视觉模拟评分在基线、1个月和12个月随访时进行评定。EQ-5D总指数是根据对与健康相关的五个维度（活动能力、自理能力、日常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁）的反应计算得出，每个维度分为三个级别（没有问题、一般问题和严重问题）。使用U.S数值集将结果转换为EQ-5D汇总指数，范围从-0.1（最差）到1（最好）。EQ视觉模拟评分用于记录患者的自评健康状况，范围从0（最差）到100（最好）。
在基线、出院、1个月、6个月和12个月时采用加拿大心血管学会（CCS）心绞痛分级对患者心绞痛进行评估，范围为0级（无症状）至4级（最严重）。工作状态在基线、1个月、6个月和12个月时进行评估，患者分为工作（全职或兼职）和不工作（由于退休、健康或其他原因），同时对工作年龄（如基线时<65岁）进行了预先指定的亚组比较。
主要终点
√ CABG组和FFR引导PCI组12个月时EQ-5D总指数
次要终点
√ EQ-5D视觉模拟量表
√ CCS心绞痛分级（≥CCS 2级）
√ 工作状态
√ 预设亚组分析：SYNTAX分类，ACS与非ACS，年龄（<65岁与≥65岁），性别，糖尿病状况，左室射血分数（>50%与≤50%），既往PCI
随访期间的健康相关测量
统计分析
· 数据分析基于意向性治疗
· EQ-5D总指数比较采用线性混合效应回归模型，按糖尿病状态分层
· 混合效应模型比较视觉模拟量表和相似广义线性混合效应模型比较心绞痛分级和工作状态
· 缺失数据的敏感性分析采用链式方程和回归估计相结合的Rubin’s规则
研究结果：
基线特征
FAME 3研究共纳入1500名患者，其中757人接受FFR引导的PCI，该组患者所有接受支架治疗的病变FFR≤0.8，743人接受基于造影的CABG治疗。
数据可用性- EQ-5D总指数
主要终点：EQ-5D总指数
图注：FFR引导的PCI和CABG组患者的基线EQ-5D评分均有显著改善，12个月的EQ-5D总指数在两组患者间无统计学差异，差值为0.001（95%CI -0.016 ~ 0.017）。需要强调的是，虽然两组患者12个月时生活质量评分相似，但在随访时间内的评分轨迹显著不同，接受PCI治疗的患者在随访1个月后的生活质量更好（P<0.001）。
EQ-5D视觉模拟量表
图注：与EQ-5D总指数相似，12个月时EQ视觉模拟量表对生活质量的评价在FFR引导的PCI和CABG组间无统计学差异，但两组均比基线水平有所改善。
≥CCS 2级心绞痛
图注：12个月时，FFR引导的PCI和CABG组的≥CCS 2级心绞痛患者的百分比相似。
全职/兼职工作
图注：12个月时，FFR引导的PCI和CABG组的全职/兼职工作患者的百分比相似。
全职/兼职工作
患者年龄<65岁
图注：在基线年龄<65岁的患者亚组中，12个月时全职/兼职工作的患者比例在FFR引导的PCI组中更高。
12个月时EQ-5D总指数
图注：主要终点（12个月EQ-5D评分）在主要临床亚组中的差异与总体人群结果一致。
研究结论：
√ 在3支冠状动脉病变的患者中，FFR引导的PCI与CABG术后12个月时生活质量相似
√ 与CABG相比，血运重建术后1年内FFR引导的PCI能更快地改善生活质量，改善<65岁患者的工作状态
√ 12个月时，两策略组显著性心绞痛发生率均明显降低且无显著统计学差异
研究局限性：
√ 1年的随访时间相对较短
√ 并非所有患者在所有时间点都完成了生活质量评估
√ 未衡量其他疾病特定生活质量指标（如SAQ，SF-36）
√ 没有认知功能的测量
专家点评：
高磊
冠状动脉血运重建可减少心绞痛的发生，并提高部分患者生存率。既往不少研究对CABG和PCI进行了比较，但未采用PCI引导新技术，如FFR引导技术的使用。本研究比较了对于3支冠状动脉（排除左主干受累）病变的患者FFR引导下使用当代DES行PCI与CABG对生活质量、心绞痛程度及工作状态的影响。结果提示与CABG相比，FFR引导的PCI术后1年内仍未达到MACCE非劣效性的标准。而本研究得益于FFR技术和现代DES的使用，随机接受FFR引导的PCI与CABG的患者间1年后生活质量没有显著差异，进一步印证了既往研究结果。有趣的是，接受FFR引导的PCI治疗的患者恢复更快，在1个月的随访中EQ-5D评分显著提高，这可能是患者选择冠状动脉重建术方法的重要考虑因素。
既往研究认为CABG术后心绞痛发生率较低，而本研究通过对CCS分级≥2级心绞痛患者比例进行比较发现，两组患者心绞痛均有明显改善，且12个月时心绞痛患者百分比相似。而其它生活质量相关指标亦显示出了相似模式。PCI相对于CABG有创伤性小，费用低等优势，相似的生活质量改善情况进一步体现了FFR引导PCI的显著临床应用价值。
另外，考虑到就业因素，年轻人群的生活质量和返岗状态颇受关注。本研究发现<65岁患者PCI术后住院时间更短、恢复时间更快，而12个月时全职或兼职工作的比例也更高。就就业因素而言，似乎FFR引导的PCI较CABG而言更够获得更多社会效益。
该研究为冠心病治疗研究领域提供了新的参考，同样也为临床决策提供了重要依据。当然，1年的随访时间仍相对较短，希望能够看到随访时间更长、纳入指标更多（如SAQ，SF-36，认知功能指标等）的研究，来进一步评价FFR引导的PCI相对于CABG的远期效益。
专家简介
高磊
中国人民解放军总医院
医学博士，副主任医师，副教授，硕士研究生导师，解放军总医院心血管病医学部重症医学科副主任，美国哈佛大学医学院高级访问学者。
专业特长与方向是腔内影像技术指导复杂冠心病介入治疗，尤其是光学相干断层扫描OCT指导急性冠脉综合征、支架内再狭窄病变等介入治疗。
在冠心病介入治疗、心血管危重症急救、高血压、心力衰竭药物治疗等方面积累了丰富的临床经验。个人完成冠心病介入诊疗手术5000余台，成功救治心血管危重患者1000余例。第一完成人承担国家自然科学基金2项，省部级课题1项，医院科技扶持基金2项。获得中国产学研合作创新成果一等奖1项，解放军总医院科技进步一等奖1项，二等奖2项。2014至2015年公派出国赴美国哈佛大学附属麻省总医院从事冠心病临床研究工作。
以第一作者或通讯作者共发表SCI论文15篇，累计影响因子46.6，单篇最高影响因子9.5。主编科普专著《漫谈心肌梗死》1部，副主专著1部，参编专著3部。获得实用新型专利2项。
目前担任中华医学会心血管病分会危重症学组委员，中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会委员、《中华老年多器官疾病杂志》编委等职。
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