PCI后FFR测定可以协助获得更好的干预效果吗？

刘健、聂文畅、郭萌

北京大学人民医院

经皮冠状动脉介入（PCI）术后血流储备分数（FFR）≥0.90可有效减低再次血运重建率及主要不良心脏事件（MACE）发生率。通常认为对于次优结果的患者改善术后FFR的措施非常有限，因此实际临床中很少有术者常规测定PCI后的FFR。同时，PCI术后FFR＜0.90的患者比例在不同的研究中差异较大，造影下干预成功而实际FFR＜0.8的病变可占比1%。

TARGET-FFR研究是一项前瞻性、多中心、随机对照试验，通过对比接受PCI后FFR指导后处理组与造影常规造影组的最终FFR，旨在明确PCI后FFR测定并指导干预的价值。本文于2021年12月发表于European Heart Journal杂志。

TARGET-FFR研究组由英国Golden Jubilee国际医院前瞻性入组260名完成造影指导下PCI的稳定型冠心病、非ST段抬高型心肌梗死患者及择期干预非罪犯病变的ST段抬高型冠心病患者。排除标准主要包括腺苷禁忌、肾功能不全、桥血管PCI、支架内再狭窄病变、存在侧枝循环等。入组患者将随机分组至试验组（PIOS组，PCI后FFR＜0.9者接受优化处理，如图1）和对照组（仅接受造影指导的PCI）。所有受试者在手术前和PCI3月后完成西雅图心绞痛问卷 (SAQ-7) 和 EQ-5D-5L 健康相关生活质量问卷。

图1：PIOS策略

主要终点是最终FFR≥0.90的患者比例，次要终点是最终FFR≤0.8的患者比例、PCI前及3月后SAQ-7和 EQ-5D-5L问卷结果差异、1年的靶血管失败率（包括心原性死亡、心肌梗死等）、最终舒张压力比值（dPR，舒张期Pd均值/Pa均值）≥0.90的比例、最终静息全周期比值（RFR，心动周期中最低Pd/Pa均值）≥0.90的比例、最终冠脉血流储备（CFR，静息与充血冠脉血流之比）≥2的比例、最终微循环阻力（IMR，远端冠脉压力/血流时间）＞25的比例、校正后IMR＞25的比例，及接受后处理的患者上述指标在两次功能学测定间的变化。

共对260例患者进行了随机分组，PIOS组和对照组间在基线特征和病变特点等没有显著差异。二组的最初FFR数值无显著差异。PIOS组中，有40例存在最初FFR＜0.90的非弥散病变接受了后处理（比例如图2）。

图2：PIOS组患者操作比例

在试验组与对照组间，最终的生理学指标均不存在显著差异（图3）。但在PIOS组中， 优化处理使得最终FFR≤0.80的比例降低了10.5%（29.1%至18.6%），较造影组显著更低（PIOS组-造影组=-11.2%， 95CI -21.87~-0.35， P=0.045）；并使得最终FFR≥0.90的患者比例增加了2.2%，但与造影指导组不存在显著差异（PIOS组-造影组=-10%， 95CI: -1.84~21.91， P=0.099）

图3：最初与最终生理学指标统计

对于接受了优化处理的患者群体，其接受的射线量、腺苷量等显著更多，但在并发症方面与非优化处理患者无显著差异。但这部分患者在处理后可获得显著更高的FFR和CFR。对比支架和球囊的后处理手段，前者可使患者获益更高（图4）。

图4：经PIOS处理的患者生理学指标变化

非ST抬高型急性冠脉综合征的患者在PIOS前的FFR、CFR、IMR均显著更低，但在优化处理后生理学劣势均得到了有效纠正（如图5）。

图5：按发病类型分类的经PIOS处理的患者生理学指标

干预血管为前降支的患者术后FFR相对更低，达到最终FFR≥0.90的比例显著更低，最终FFR≤0.80的比例显著更高（如图6，7）。

图6：按干预血管分类的经PIOS处理的患者生理学指标

图7：按血管分类的全部患者主要及次要终点对比

术后FFR数值与随访3月的SAQ心绞痛频率评分呈显著相关性，FFR提升较为明显的患者，发作心绞痛的频率显著更低。

FFR 引导优化策略并未显着增加最终 FFR≥0.90 的患者比例，但确实降低了最终 FFR≤0.80 的患者比例。