ST段抬高心肌梗死患者再发缺血事件的预测因素

刘健、张倬恺、聂文畅

北京大学人民医院

现代医学已在预防心肌梗死、溶栓治疗以及直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）方面取得了长足的进步，但是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者仍然有着较高的近期及远期死亡风险，因而找寻指标预测该类患者再缺血事件尤为重要。

本研究是一项单中心的队列研究，旨在寻找真实世界中预测STEMI患者再发心肌梗死（MI）事件的预测因素。本文于2021年11月发表于The American Journal of Cardiology杂志。

本研究纳入了2014年2月到2019年6月的在意大利萨莱诺大学医院进行过冠脉造影的724名STEMI患者，并进行了随访。主要的研究终点是出院后发生致死性心肌梗死或非致死性心肌梗死的比例；次要终点是靶血管再血管化（TVR）、支架内再狭窄（ISR）、明确的支架血栓形成（ST）、非TVR和全因死亡。

研究人群的基线特征如表1所示。研究人群平均年龄为62.1±13.3岁，其中男性560例（77.3%）。92例（12.7%）有心肌梗死病史，82例（11.3%）接受过PCI治疗。

表1：研究人群基线特征

血管造影和操作数据如表2所示。左前降支（56.2%）和右冠状动脉（263，36.3%）是更为常见的干预血管。总共有684例（94.5%）患者植入了药物洗脱支架（DES）。

表2：血管造影和操作数据

在中位随访时间803天内， 70名患者（10.1%）达到了主要终点。在次要终点中，47例（6.8%）发生全因死亡，29例（4.2%）TVR，30例（4.3%）非TVR，17例（2.5%）ISR，13例（1.9%）ST。再发MI的单因素Cox回归分析显示，年龄、性别（男性）、糖尿病、冠心病、既往经皮冠状动脉介入治疗史、Lp(a)、多支血管病变和再狭窄病变与MI复发的风险显著相关。在多因素模型中，糖尿病（HR=1.72；95%CI：1.02~2.90）、Lp(a)（HR=1.01；95%CI：1.00~1.02）和再狭窄病变（HR=2.99；95%CI：1.59~5.59）是主要终点的独立预测因素（表3）。

表3：再发MI的Cox回归分析

图1显示了不同人群MI事件的Kaplan-Meier曲线，根据是否有糖尿病、冠脉病变类型和Lp(a)风险范围值<30、≥30和<50以及≥50 mg/dL进行分组。在长期随访中，患糖尿病、再狭窄病变、高Lp（a）患者发生MI的风险均显著更高。

图1：研究人群无再发心肌梗死的Kaplan-Meier曲线

Lp(a)≥30且<50的患者以及Lp(a)≥50 mg/dL的患者与Lp(a)<30 mg/dL的患者相比，主要终点的增加风险（图2）。

图2：研究人群根据Lp(a)水平的分布

合并危险因素越多，MI复发的风险就越高（合并Lp(a)≥30 mg/dL和糖尿病：HR=5.34；95%CI2.28~12.50；合并Lp(a)≥30 mg/dL、糖尿病、冠状动脉再狭窄病变：HR=17.07；95%CI3.83~76.11，如图3）。

图3：合并危险因素患者的主要终点发生风险

在真实世界的STEMI患者中，患糖尿病、高Lp(a)水平和存在再狭窄病变与MI复发的远期风险独立相关。在糖尿病和/或再狭窄病变患者中，Lp(a)水平≥30 mg/dL会提高心肌梗死复发的风险。因此，对于这类高风险的患者应当进行长期随访。