双源计算机断层扫描对动态心肌灌注成像的诊断价值

刘健、彭欣、杨霖健

北京大学人民医院

冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）对检测阻塞性冠状动脉疾病（CAD）具有较高的敏感性和良好的阴性预测价值。尽管CTA在评估冠状动脉形态方面很有价值，但它在确定解剖学病变的血流动力学方面意义仍然有限。越来越多的证据表明生理学指导的冠状动脉重建策略益处良多，固无创评价冠状动脉狭窄的血流动力学意义应该也是有价值的。近年来，由于CT系统和后处理技术的进步，CT灌注成像（CTP）已被认为是冠心病功能评估的一种替代方法。

本研究是一项多中心、前瞻性、非介入性的观察性研究，旨在探究联合CTA和CTP在检测由侵入性冠状动脉造影（ICA）定义的具有血流动力学意义的CAD方面的诊断价值。本文于2021年8月发表于Journal of the American College of Cardiology 杂志。

本研究招募了2015年1月至2018年12月期间，共174例40-85岁具有临床相关指征转诊行ICA的疑似或已知CAD患者。排除CT或ICA数据不全、临床表现不稳定、已知对碘造影剂过敏和冠状动脉搭桥术（CABG）后等因素，最终共纳入157名在CT检查后60天内同时接受了全面的心脏CT和ICA检查的患者。

研究者将血流动力学显著性狭窄定义为FFR <0.8 或ICA提示狭窄 >90% 。并根据是否存在血流动力学显著性狭窄将患者分为2组（见图1）。

图1：研究流程图

157名患者中，54名（34%）患者已知患有CAD。经临床模型、临床模型+CAD联盟的冠脉钙化评分模型分别进行预测分析，疑似冠心病患者发生阻塞性CAD的验前概率分别为37%±26%和39%±31%。（见图2）

图2：入组患者的临床基线特征

本研究展示了一名既往发生MI并于前降支（LAD）植入1枚支架、不典型胸痛的75岁老年女性的影像学资料。动态CTP显示，无论在短轴图还是长轴图中，LAD供血区域的心肌血流量（MBF）均减少（绝对MBF：41mL/100mL/min；相对MBF：0.25）。延迟增强CT显示前壁在MBF降低区有心内膜下梗死，CTA显示LAD内支架近端出现高度狭窄，有创的冠状动脉造影则显示存在>90%的狭窄。（见图3）

图3：一例前降支缺血所致的心内膜下心肌梗死（MI）

本研究分别从患者水平和血管水平两个方面展示了CTA与CTP对诊断有血流动力学意义的CAD的影响。其中，患者水平的ROC曲线分析显示：CTA在固定截断值（≥50%狭窄）前提下检测具有血流动力学意义狭窄的CAD的AUC值为0.65（95%CI：0.57-0.72），而CTA联合CTP使得AUC值显著增加到0.74（95%CI：0.66-0.81），最佳截断值为0.68（P=0.011）。（见图4）

图4：CTA联合CTP在鉴别具有血流动力学意义CAD方面的价值

在血管水平上，CTA结合动态CTP使得检出2支病变的AUC值从0.80增加到0.84（P=0.041），3支病变从0.65增加到0.73（P=0.022），但单支病变的AUC并无显著提高。（见图5）

图5：CTP对于由CTA定义的1支、2支、3支血管病变的检出预测价值

与单独使用CTA相比，使用CTA行解剖学评估联合动态CTP行功能学评估能更准确地识别具有血流动力学意义的CAD。