CCTA可作为疑似慢性冠脉综合征患者的一线检查方法

刘健、薛子璇 、孙浩宁

北京大学人民医院

慢性冠状动脉综合征(CCS)的患者由于临床表现不尽相同，诊断较为困难。2016年NICE指南和2019年ESC指南推荐低/中风险CCS患者首选冠状动脉计算机断层血管造影(CCTA)为一线影像学检查。尽管如此，运动试验和侵入性冠状动脉造影(ICA)仍可在早期诊断中使用。自（丹麦）2008年引入CCTA后，CCTA在很大程度上取代了运动试验，且目前指南已不再推荐运动测试。CCTA的预测价值主要体现于其阴性结果，多项研究已证实CCTA是排除CCS的有效检测方法。同时也有一些对照试验表明，在疑似CCS患者中，与运动试验相比，在CCTA之后进行ICA更合理。然而，目前仍缺乏将CCTA作为初步筛查手段的诊疗流程共识。

本研究探讨了将冠状动脉计算机断层血管造影(CCTA)作为疑似慢性冠状动脉综合征(CCS)患者首选的一线诊断手段，对后续侵入性冠状动脉造影(ICA)和血运重建术的应用的影响。本文在2020年9月发表于European Heart Journal杂志。

西丹麦心脏登记处(WDHR) 登记了丹麦西部地区330万居民关于CCTA、ICA、经皮冠状动脉介入(PCI)和冠状动脉搭桥(CABG)的所有心脏诊疗活动。本研究项目被WDHR指导委员会接受并许可，拥有对12个CCTA心脏中心和9个ICA心脏中心的数据访问权。本文纳入了2008年1月1日至2017年12月31日期间因症状疑似CCS而接受CCTA或ICA的所有患者。排除标准为既往心肌梗死、PCI或CABG史。患者主要由全科医生转到门诊，由门诊的心脏病专家转到CCTA中心。由心脏病专家对图像质量进行评估，并将其分为良好、中等或不可评估。本研究以年为单位统计数据，并按性别、年龄(<50岁、50-59岁、60-69岁和>70岁)和时间周期进行分层（2008-2010年、 2011-2013年、2014-2017年）。将患者分成首次CCTA和首次ICA两组，并且根据之前120天内有无CCTA，ICA被分为事先有/无CCTA组。统计CCTA/ICA比率和血运重建率，CCTA/ICA为在CCTA后120天内进行ICA操作，血运重建为ICA后120天内进行联合血管重建 (CABG和/或PCI)。

本研究纳入了2008年至2017年因疑似CCS而接受首次CCTA (n=53555)和首次ICA (n=41451)的所有患者。期间，CCTA检查次数从2008年的352次增加到2017年的7739次(20-98%)，ICA检查次数从4538次下降到3766次(17%)。无或非阻塞性冠状动脉疾病的CCTA平均比例为77.5%。2008-2010年16.9%的患者在接受CCTA后做了ICA, 2014-2017年为13.9%(p<0.0001)。CCTA后行ICA的患者的血运重建比例从2008-2010年的33.8%增加到2014-2017年的44.4%(p<0.0001)。未接受CCTA而行ICA的患者在2008-2010年和2014-2017年的血运重建比例分别为32.3%和33.3% (P=0.1063)。按年龄分层，整体血运重建比例在较年轻年龄组中增加，在较年长年龄组中保持不变或减少:<50岁组增加60%，50 -59岁组增加33%，60-69岁组增加0%，≥70岁组减少9.5%。

研究表明，在10年期间（2008-2017年），CCTA逐渐成为疑似CCS患者的一线诊断方式。最初在<70岁的患者中发现了这种趋势，但在最近几年中，在老年患者中也看到了这种趋势。在同一时期，ICA作为一线诊断方式的数量则呈减少趋势，特别是在中青年患者中。初次ICA后的血运重建比例在年轻人群中显著增加，而在老年人群中则保持不变或略有下降。与2008年相比，2017年各个年龄组的血运重建比例更加均匀。在10年期间，CCTA后转诊至ICA的患者比例略有下降，而接受血运重建的患者比例却有所增加。

对疑似CCS的患者选用CCTA作为一线诊断方式，在不增加ICA的使用同时促进了更合理的血运重建术应用。