冠脉血流速度储备可预测女性非阻塞性冠心病患者的不良预后

刘健、杨霖健、郭萌

北京大学人民医院

非阻塞性冠心病合并心绞痛（ANOCA）以女性患者多见。相比于无症状的同龄人，ANOCA患者发生主要不良心血管事件（MACE）的风险更高。冠脉微循环功能障碍（CMD）被认为是导致心绞痛症状的原因之一，并可作为预后不良的标志。利用经胸多普勒超声心动图（TTDE）测量的冠脉血流速度储备（CFVR）是一项便捷、易行的无创性诊断试验，可用于评估CMD。既往研究表明，TTDE CFVR是心绞痛患者预后的一项稳定预测因子。但目前仍缺乏CFVR用于评估非阻塞性冠心病患者的大型研究，指南对于超声心动图CFVR的推荐等级仅为Ⅱb级。

iPOWER试验是一项大型前瞻性队列研究，旨在探究使用CFVR常规评估CMD是否可行，及CFVR能否有效筛选出MACE风险较高的女性ANOCA患者。本文于2021年1月发表在European Heart Journal杂志。

本研究共纳入1853名女性ANOCA患者。入选标准为：年龄为18~80岁，且入选后1年内的冠脉造影（CAG）提示狭窄＜50%。所有患者均行TTDE，测定静息状态及高剂量双嘧达莫负荷（0.84mg/kg）状态下冠脉前降支的血流流速。CFVR定义为：负荷与静息状态时舒张期冠脉峰值血流速度的比值。研究的主要终点是：首次发生心血管疾病（CVD）死亡、心肌梗死、心力衰竭、卒中或冠脉血运重建的复合结局。探索性的次要研究终点包括：全因死亡及因心绞痛入院。

共有1681名患者（91%）完成了有效的CFVR检测，且其中93%的检测都为中等或高质量。研究者利用约登指数计算得出CFVR临界值为2.25，并将患者分为低CFVR组（CFVR＜2.25, N=723）和高CFVR组（CFVR≥2.25, N=958）。比较两组间的基线差异，发现低CFVR组的患者年龄显著更高，患有高血压、糖尿病的比例更大，冠脉造影提示弥漫动脉粥样硬化的发生率也更高。患者的中位随访时间为4.5年（Q1–Q3: 2.8–5.9），共有96名患者发生主要复合结局事件，其中56名来自低CFVR组（7.7%, 19.7/1000人年），40名来自高CFVR组（4.2%, 10.0/1000人年）。CFVR每下降0.1个单位，发生复合结局的风险比率（hazard ratio, HR）为1.07 [95% CI: 1.03–1.11; P<0.001]。除此之外，CFVR＜2.25，发生复合结局的HR为1.94 [95% CI: 1.29–2.91,P=0.001]（见图2）。

对于单个结局而言，CFVR值的下降与发生心肌梗死、心衰的风险升高相关。全因死亡率及因心绞痛入院率的升高也与CFVR值下降相关（见图3）。

研究者对CFVR及心血管疾病危险因素的预测价值进行了分析（见图4）。单变量分析中，CFVR、年龄、高血压、糖尿病及CAG提示动脉粥样硬化都与发生复合结局风险增加相关；而多变量分析中，CFVR、CAG提示动脉粥样硬化、高血压仍具有统计学意义。

亚组分析表明，除BMI具有显著的相互作用之外，其余各亚组都具有一致结果，即CFVR的减少与复合结局风险增加相关。在BMI＞30的亚组中，低CFVR值不会导致风险增加；而在BMI≤30的亚组中，低CFVR值与复合结局风险增加相关。

使用超声心动图评估CFVR是可行的，并且低CFVR可预测患有非阻塞性冠心病伴心绞痛的女性患者的不良预后。