心脏CTA可确定降脂治疗最大受益人群

刘健、薛子璇、卢亚辉

北京大学人民医院

在当前动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的治疗指南的二级预防中,缺少根据冠状动脉疾病(CAD)的严重程度而进行不同的治疗选择的依据。目前尚不清楚是否应考虑针对CAD的严重程度进行降脂治疗。这项研究旨在评估通过冠状动脉计算机断层血管造影(CTA)判断的CAD严重程度是否可以识别出那些依据ACC/AHA和ESC指南进行降脂治疗的最大收益患者。本研究发表于2020年9月2日的Cardiovascular Imaging杂志。

在来自西丹麦心脏登记中心的20241例接受诊断性CTA的无症状患者中,本研究评估了6年内预防1种ASCVD事件的需治数(NNT,指预防或治疗一个事件所需治疗的病人数量,为绝对危险度差的倒数)以及通过LDL-C治疗可以预防的ASCVD事件的比例。根据以往研究,LDL-C每降低1mmol/L,ASCVD事件相对减少22％。本研究将ASCVD事件定义为在CTA后>90天到随访结束发生的MI、中风和心血管死亡的复合终点。本研究将CAD严重程度定义为“无CAD”(0％腔狭窄和Agatston CAC评分= 0)、“无阻塞CAD”(<50腔狭窄,分为agatston>400的组)或“阻塞性CAD”(管腔狭窄≥50％)。阻塞性疾病患者可进一步分为具有1、2或3支血管CAD的患者。根据ESC和ACC/AHA指南,对具有不同ASCVD风险的患者进行LDL-C治疗。

图1：根据2019 ESC指南制定的风险人群和低密度脂蛋白胆固醇目标

根据存在的危险因素、合并症和ASCVD,可以将患者分为以下四个危险类别：低危、中危、高危或极高危。

该研究总计纳入了20241名患者。在3.5年的中位随访期间,一共观察到660次ASCVD事件。进行CTA时的年龄,性别,吸烟和糖尿病,以及CTA之前的LDL-C和HDL-C水平均与ASCVD事件的发生有关。每增加1mmol/L LDL-C,ASCVD事件的风险就会增加16％。（详情见下表）

CTA后> 90天发生的ASCVD事件与标准危险因素的分析

CTA上的CAD严重程度与随后的ASCVD事件之间存在正相关性。因此,在CTA上没有冠脉狭窄的个体中,ASCVD事件发生率很低,而三支血管疾病患者的事件发生率则高得多。在无CAD参考的多变量分析中,1支血管疾病的ASCVD事件亚分布危险比为4.0(95%置信区间[CI]: 3.3 ~ 4.9), 2支血管疾病为4.6(3.5 ~ 6.0),3支血管疾病为5.6(4.0 ~ 8.0)。

CAD严重程度分层的ASCVD累积发生率

随着CAD严重程度的提高,LDL-C治疗在6年内预防1次ASCVD事件的需治数(NNT)显着下降,而6年内预防ASCVD的可能性上升。使用ESC指南推荐的LDL-C治疗目标进行分组,NNT的范围从无CAD的患者的233到三支病变的CAD的患者的8,而与ACC/AHA指南对应的NNT为从110至9。根据2019ESC指南进行降脂治疗的患者中,无CAD组避免一次ASCVD事件的可能性为8%,AgatstonCAC得分<400的非阻塞性cad患者为15％,agatstoncac得分>400的非阻塞性CAD患者为25％,阻塞性CAD患者为35％至36％。而根据2018年ACC/AHA指南,相应的数字为13％、16％、31％和35％至36％。

图示：基线期有AP/ELP患者MACEs发生率高于无AP/ELP患者

在所有CAD严重程度组中,随着CTA前LDL-C水平降低,NNT稳定增加。因此,狭窄较轻但LDL-C水平较高的患者可能获得与狭窄较重但LDL-C水平较低的患者具有类似的降脂获益。

根据2019 ESC和2018 ACC / AHA治疗目标CTA之前的LDL-C水平，预防1次ASCVD事件需要治疗的数目

因此,通过治疗LDL-C,在6年内预防1次ASCVD事件的NNT变化很大,在无冠心病患者为233 (ESC)和110 (ACC/AHA), 而在3支病变的患者为8-9(ACC/AHA和ESC)。对于阻塞性冠心病患者,血脂达标可预防约30%-36%的ASCVD事件。然而,只有不到20%的患者达到了降脂目标。

文献中心图：CAD严重程度对达标了的降脂治疗(依据ESC指南)疗效的影响。

尽管ACC/AHA和ESC对于LDL-C的控制目标不尽相同,但CTA上CAD的程度和LDL-C水平可以识别出那些从上述两个指南中推荐的降脂治疗中获益最大的患者。降脂治疗可以预防约1/3的阻塞性CAD患者后续的ASCVD风险,所以对于这些患者,血脂达标将对降低其ASCVD负担产生实际影响。