灌注负荷CMR指导稳定型缺血性心脏病血运重建

刘健、聂文畅、郭萌

北京大学人民医院

灌注负荷心血管磁共振成像(CMR)对指导稳定型缺血性心脏病(SIHD)患者的诊断、预后和决策方面均有价值。最近多中心SPINS研究已经证实灌注负荷CMR在预测全因死亡率、心梗方面的价值以及这一技术的成本效益。但由这一技术决策的血运重建治疗是否能改善SIHD患者的预后尚不清楚。本研究探讨了灌注负荷CMR与SIHD患者的全因死亡率的关系,以及由这一技术决策的血运重建与全因死亡率的关系,旨在证实灌注负荷CMR在指导SIHD患者血运重建治疗方面的价值。

本研究纳入了2001至2006年间美国多个医疗注册中心的6389名确诊或疑诊SIHD而接受灌注负荷CMR检查的患者,由2位经验丰富(≥10年)的专家重新审核其影像信息。在图像中将左室射血分数,左室舒张末期和收缩末期指数(ml/m2)进行量化,并使用17段模型,直观定义2节段的灌注负荷CMR指标:将缺血负荷定义为存在灌注不足的节段数,其中灌注不足定义为至少3个连续时间图像存在同一节段灌注延迟,而＞5个灌注不足的节段则称为广泛性缺血负荷。在所有的入组病例中,唯一临床终点为全因死亡率。具体目标是探讨可能的缺血负荷程度与以下因素的相关性: 1)长期全因死亡率; 2)灌注负荷CMR决策的血运重建治疗对长期全因死亡率的影响。统计方法则运用多变量Cox比例风险回归模型。此外,为了最大程度地减少潜在的选择偏倚,CMR相关血运重建对全因死亡率的影响以1:1(与CMR相关血运重建与无CMR相关血运重建)倾向评分匹配。

图1. 病例入组过程及灌注负荷CMR检查指征

在中位时间为5.75年的随访期间, 6389例患者中有717例(11％)死亡。在多变量分析中,更广泛的缺血负荷(每增加1段)与全因死亡率独立相关(危险比:1.04; 95％置信区间:1.02至1.07; p<0.001)。而1032例1:1匹配的患者中(516例血运重建, 516例未血运重建), 全因死亡率为15%(80例未进行血运重建,70例进行血运重建),全因死亡率因缺血负荷的程度而异。在非血运重建患者中,全因死亡率随着缺血负荷的增加而增加。然而, 灌注负荷CMR决策下进行血运重建手术的患者并没有表现出这种趋势。仅在灌注负荷CMR提示广泛缺血负荷(灌注不足节段＞5)的患者中,3个月内进行血运重建与较低的全因死亡率相关（n = 432; 10%vs.24％; p = 0.01）。

图2. 灌注负荷CMR提示的缺血负荷与长期全因死亡率以及血运重建效果相关

图3. 在广泛性缺血负荷组中，经该检查指导下的血运重建患者终点事件发生率显著减低

这一针对接受灌注负荷CMR检查的确诊及疑诊SIHD患者的大型回顾性队列研究表明,缺血负荷程度与长期全因死亡率的高风险相关。血运重建治疗仅在灌注负荷CMR提示广泛性缺血负荷的病人中具有保护作用。