血管内超声改善PCI患者远期结局再添证据

刘健、卢亚辉、郭萌

北京大学人民医院

IVUS指导PCI治疗，尤其是优化复杂PCI的治疗效果，已经得到了众多研究的证明。而且目前IVUS用于指导PCI治疗在ACC/AHA指南上推荐等级为IIb类。尽管观察性和随机试验已经报道了IVUS用于指导PCI治疗的益处，但临床上IVUS使用仍然很少，最近的研究表明IVUS在美国的使用率仅为5%-7%，这一低使用率与其较高的成本及临床医生对其获益缺乏信任有关。本研究目的就是为了探讨使用IVUS是否能改善PCI的长期预后。

该试验从美国医保系统及档案中识别出2009年1月至2017年12月接受PCI收费服务的医保患者，并评估IVUS的使用与长期死亡，心肌梗死（MI）和再次血运重建风险之间的关系。考虑到医院的影响，接受IVUS的PCI患者与未接受IVUS患者会进行同医院与同年份的匹配。此外，该研究预先指定了一系列亚组，以评估研究的稳定性。这些亚组包括1.稳定性冠心病与ACS。2.药物洗脱支架与裸金属支架。3.PCI复杂性（放置支架数≥3、治疗血管数≥2、干预了分叉或CTO病变）。

总计有187万名患者纳入到此项研究中，其中IVUS的使用率为5.6%  (105787名)。IVUS指导PCI的患者大多有较多的合并症。在倾向匹配分析中,IVUS指导的PCI手术具有更低的1年死亡率(11.5％vs. 12.3％),心梗率(4.9％vs. 5.2％),及再次血运重建率(6.1％vs. 6.7％)。中位随访时间为3.7年的逆概率加权分析显示，IVUS指导的PCI与较低的死亡风险(调整的危险比[aHR]：0.903,95% 置信区间 [CI]: 0.885 to 0.922).心梗风险（aHR: 0.899; 95% CI: 0.893 to 0.904)及再次血运重建风险(aHR: 0.893; 95% CI: 0.887 to 0.898) 相关(所有p值均＜0.001)。这些发现在不同亚组(如ACS与稳定性冠心病、DES支架与BMS支架、或PCI复杂性)中是一致的。

图1. 美国医保患者中IVUS的使用率以及医院内IVUS使用差异

图2. IVUS与非IVUS指导的PCI远期事件发生率比较

在美国医保患者中,当代IVUS的使用率仍较低,并且其在各个医院的使用率差异较大。本研究与其他观察性或随机性试验均表明,与常规造影指导的PCI术相比,IVUS指导的PCI术与较低的长期死亡率、心梗以及再次血运重建相关。