侵蚀的钙化结节——急性冠脉血栓形成的少见机制

刘健、聂文畅、郭萌

北京大学人民医院

据统计，在没有冠心病（Cardiocascular Artery Disease, CAD）病史的心原性猝死患者中，约有50%发生了急性冠脉血栓形成。急性冠脉血栓形成最常见的原因为斑块破裂（65%），其次是斑块侵蚀（30%），最少见的是钙化结节（5%）（Calcified Nodule, CN）。钙化结节具有独特的斑块形态，表现为纤维帽破裂，以及腔内血栓形成，并且会在致密的钙化结节表面出现侵蚀（eruptive)。目前，钙化结节的发生发展机制尚未被深入了解。

本研究对来自25例尸检标本中的26处连续CN病变特点进行分析，旨在探索CN发生的潜在机制以及促成CN形成的基础病变。本文于2021年4月发表于The American College of Cardiology杂志。

本研究入组了1994年至2020年CVPath Institute的1200例冠脉性猝死（Sudden Coronary Death, SCoD）病例中具有CN病变的19例患者，另入组了6例来自OCME中心的具有CN病变的患者。研究人员分别对病变处及病变的近远端进行了不同钙化病灶分类，采用天狼星红染色和偏振光观察进行形态学分析。

*注：对组织切片进行天狼星红染色后，用偏振光显微镜观察，由于着色和折光性的不同，可以区分不同类型的胶原纤维。

ScoD定义为病情稳定下症状出现6h内的突然死亡（目击病例），以及死亡前24h内病情稳定（未目击病例）。

钙化结节定义为侵蚀的钙化结节相关的纤维帽破裂，伴阻塞性/非阻塞性血小板/纤维蛋白血栓形成。

钙化的形态变异根据大小分类：

①微钙化：0.5μm≤钙化颗粒直径＜15μm；

②点状钙化：15μm＜钙化颗粒直径＜1mm；

③碎片状钙化：钙化颗粒直径≥1mm；

④广泛致密钙化：钙化范围＞1/4血管周径或斑块的管周长度＞3mm。

结节状钙化是冠脉最不常见的钙化形式，由不同大小的结节状钙化区域组成，通常伴厚而完整的纤维帽。此外，存在胶原纤维的钙化病灶称为胶原（C）钙化，而无胶原存在的钙化病灶可出现在坏死核心（Necrotic Core, NC），称为NC钙化。

共有25例患者的26处CN病变被纳入分析（其中1例有2处病变）。患者的平均年龄为70岁，超过半数患有糖尿病和慢性肾脏病（3例患者长期透析）。多数患者的CN病变位于右冠状动脉（16/25），其中9处位于中段，其他位于近端。共23名患者发生陈旧性或急性心肌梗死（19：4），其中21例患者的心肌梗死区域罪犯血管具有CN。

CN的影像学及组织病理学特征：

心脏的影像学检查提示冠脉严重钙化（＞20%）。组织学上，所有的CN病变都表现为缺乏内皮细胞，纤维帽破裂，管腔内血小板/纤维蛋白血栓形成。而这些碎片化的结节也常破坏该处的中膜（如图1）。

图1：碎片化结节破坏中膜

罪犯血管和非罪犯血管的钙化类型及形态学分析：

存在CN的为罪犯血管，其他为非罪犯血管。与非罪犯血管相比，罪犯血管的钙化类型以CN、结节状钙化及碎片状钙化更常见（如图2），且正性重塑更为显著（内弹力膜面积，12.7[9.1-17.8]mm2 vs. 9.8[6.9-14.3]mm2，P＜0.0001），钙化的内膜面积百分比更高（35.7%[17.7%-52.9%] vs. 24.5%[6.1%-49.3%]，P=0.0001）（如图3）。

图2：CN病变血管具有更高的CN、结节样钙化及片状钙化百分比

图3：CN病变血管正性重塑更为显著，钙化的内膜面积百分比更高

NC钙化在CN病变血管中发生率更高（如图4），这提示，CN的发生可来自于钙化的NC破裂，而非富胶原钙化斑块的破裂。

图4：NC钙化在CN病变血管（罪犯血管）中发生率更高

CN病变血管中罪犯病变及其近远端的对比：

与近端及远端病变相比，虽然CN病变处的钙化圆周维度更小（如图5），但该处的NC钙化面积却显著更高（如图6）。相较而言，CN病变近端和远端病变中的胶原性钙化更为多见。

图5：CN钙化病变处的钙化圆周维度更低

图6：NC钙化百分比在CN病变处显著更高

伴有血栓形成的钙化结节的纤维帽断裂是由坏死核心钙化碎片引起，可受机械应力的影响，其两侧病变常由坚硬、富含胶原的钙化构成。