健心知著
2020.10.29
第9期
高危冠脉斑块患者中应用替格瑞洛
可减轻心肌损伤
刘健、史轶群、卢亚辉
北京大学人民医院
文章介绍
高危斑块的破裂是急性冠脉血栓形成和心梗的最常见原因。最新研究表明，以放射性氟18标记的PET-CTA可以识别斑块中疾病活动性增加的区域。既往研究提示F18标记的PET-CTA可识别出与血栓形成或微栓塞引起的亚临床心肌损伤（cTNI升高）相关的高危斑块。本研究的目的是确认替格瑞洛是否可以降低通过PET-CTA识别的高危冠脉斑块患者中的cTNI浓度。
研究方法
选取以氟18标记的冠脉PET-CTA和用cTNI评估的多支病变患者，该实验采取随机、双盲、安慰剂对照的方式进行。患者随机均分为两组，分别接受替格瑞洛90mg bid或相应剂量的安慰剂治疗。主要终点是在冠状动脉核素摄入增加的患者中30天后的cTNI浓度。
图1是对患者筛选流程的一个概括左侧分支是替格瑞洛实验组，右侧是安慰剂对照组
图2：举例说明影像判读过程：图B处箭头指出左主干该部位存在一个冠脉内的血栓。
C、D示意图：轴向重建血管图像指出在11点钟方向上存在一个冠脉内的非梗阻性血栓，同时在2点钟和7点钟方向上存在冠脉钙化；E、F示意图：冠脉斑块中检测出核素标记。
研究结果
共有202名患者随机接受治疗，初步分析后191例符合预先规定的纳入标准。在冠脉核素摄取增加的120名患者中，替格瑞洛治疗30天对cTNI浓度无影响（p＝0.32）；替格瑞洛治疗1年对冠脉核素摄取增加患者的cTNI浓度无影响（p=0.33）。
由于在30天时未能观察到替格瑞洛的效果，研究者又探讨了是否可以在12个月时观察到cTNI减少。研究者共测定了183例（95.8%）患者12个月时的cTNI浓度，其中包括替格瑞洛组的91例（96.8%）和安慰剂对照组的92例（94.8%）。替格瑞洛组和安慰剂组 12个月内cTNI浓度曲线下的面积上没有差异（p=0.42）
结 论
双抗+替格瑞洛不会减少高危冠脉斑块患者中的cTNI浓度，也就表明这种情况下亚临床斑块血栓不会导致持续性心肌损伤。
图：30天的cTNI水平，治疗组和安慰剂组未见显著性差异
点评
目前这项研究有几个优势。这项试验是首次以氟18作为核素使用PET-CTA成像识别高危冠状动脉斑块导致未来冠脉事件发生概率升高的患者—同时也是最能从有效的双抗治疗中获益的人群。它也是迄今为止最大规模的使用PET影像判读冠状动脉斑块的试验。虽然以前的PET研究已经使用过氟18-氟脱氧葡萄糖作为替代的核素显示颈动脉内的炎症以强化动脉粥样硬化的治疗，但与冠状动脉和脑血管床潜在的分子病生理机制以及对替格瑞洛的治疗效果的反应均有所不同。同时，该研究也是首个采用高敏心肌肌钙蛋白I浓度作为替代结果评估未来心血管风险的前瞻性随机对照试验。希望在未来，以PET-CTA为代表的新的冠脉影像学手段能给我们带来更多的斑块评价方法。
