急性冠脉综合征患者非罪犯病变的处理

刘健、杨霖健、聂文畅

北京大学人民医院

约有50%的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者存在多支病变,其中非罪犯病变与缺血事件复发率、死亡率的增加亦有相关性。近期公布的COMPLETE研究表明,相比于仅处理罪犯病变,完全血运重建方案在三年的随访期间心原性死亡或心肌梗死(MI)的复合风险降低了26%。

另一项荟萃分析也表明,完全血运重建能够降低心原性死亡、MI复发和再次血运重建率。但目前对完全血运重建的时机和策略仍存在较大争议。基于这些问题,本综述讨论了各类检查手段在评估非罪犯病变方面的作用,并对STEMI非罪犯病变的处理流程提出了建议。

本文于2020年10月发表在European Heart Journal杂志。

一、冠脉功能学评估

目前观点认为,对于阻塞性非罪犯病变(≥70%管腔直径的狭窄)行完全血运重建可优化临床预后,而中等程度狭窄  (50%~70%管腔直径)非罪犯病变是否可有相同获益尚有争论。多项多中心、大型随机临床试验表明应用FFR指导STEMI患者血运重建方案是安全且有效的。但功能学评估亦存在两个问题:评估的准确性及进行评估的最佳时机。

在评估的准确性方面,由于急性冠脉综合征(ACS)患者一过性微循环舒张功能障碍, 使得充血期的微循环血流减少,FFR的测定值升高,会造成假阴性(FFR＞0.8)问题。瞬时无波形比值(iFR)无需扩张冠脉,可作为FFR的替代方案。此外,相比于FFR,iFR与冠脉血流储备(CFR)有更强的相关性和一致性,所以当FFR与CFR不一致时,iFR是判断冠脉狭窄程度的更优指标。

图1：冠脉微循环功能障碍的相关病生理机制

在功能学评估的最佳时机方面,ACS急性期时静息冠脉血流流量有增加,可导致iFR高估非罪犯病变的严重程度;而上述微循环功能障碍则导致FFR低估非罪犯病变的严重程度。ACS患者亚急性期(发病后5~7天)微循环阻力及腺苷诱导的充血反应和稳定型心绞痛患者相似,因此,可延迟5~7天对非罪犯病变进行功能学评估。

有证据表明,相较于稳定性冠心病,根据功能学评估结果推迟对ACS非罪犯病变的治疗,会增加患者1年内主要心血管不良事件(MACE)风险(5.91%vs.3.64%),这可能与ACS斑块易损性高以及功能学检查误差有关。因此,不可完全基于功能学评估来决定推迟处理非罪犯病变。

图2：根据功能学评估结果推迟中度狭窄病变介入治疗后，ACS和稳定型心绞痛患者的临床结局出现差异

二、腔内影像学技术

既往研究分析了非罪犯病变发生MACE的预测因素,结果表明:斑块负荷、薄纤维帽粥样硬化斑块(TCFA)/纤维帽厚度、最小管腔面积(MLA)、最大脂质核心负荷指数、脂质环角度及巨噬细胞浸润均与MACE风险增加相关。以下腔内影像学技术可对以上特征进行评估,指导临床决策。

血管内超声(IVUS)具有较好的穿透性(＞5mm)，能区分薄纤维帽粥样硬化斑块(TCFA)、纤维斑块及纤维钙化斑块。

近红外光谱(NIRS)是另一种检测富脂质斑块的导管成像技术,其化学图可以展示脂质斑块是否存在。

光学相干断层显像(OCT)的高分辨率使得其可以精确测量纤维帽厚度,检测斑块成分,是目前检测TCFA最可靠的方法。

三、无创诊断技术

无创的诊断技术(如:超声心动、单光子发射计算机断层扫描(SPECT)、心脏磁共振(CMR)、正电子发射断层扫描(PET))亦可评估非罪犯病变。但目前检测STEMI患者残余缺血以及心肌存活的最佳成像技术及最佳成像时机还有待确定，基于其评估结果准确性及费用等原因，目前其使用尚不广泛。

综述给出了对STEMI多支病变患者非罪犯病变的诊断及治疗流程,建议阻塞性非罪犯病变行PCI,中度狭窄的非罪犯病变则根据功能学评估考虑行PCI或药物控制,其最佳时机等尚待确定。

图3：对STEMI多支病变患者非罪犯病变的诊断及治疗流程

(CABG：冠脉搭桥术；DAPT：双联抗血小板疗法；FFR：冠脉血流储备分数；iFR：瞬时无波形比值； PCI：经皮冠状动脉介入治疗)