代谢综合征及糖尿病患者中长期不发生冠状动脉钙化人群的预测

刘健、史轶群、聂文畅

北京大学人民医院

在近30年里，代谢综合征（MetS）和2型糖尿病的患病率（T2D）急剧增加，当前人们普遍认为上述疾病会增加动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险。有研究表明，代谢紊乱者中不同人群发生ASCVD事件的可能性存在显著差异，约40%有代谢综合征和/或T2D的患者并未发生冠状动脉钙化（CAC=0），在这部分患者中发生ASCVD事件的风险较低，长期随访期间内心脏事件发生率仅为7‰。这提示需要进一步确认相关危险因素以对人群进行精确的一级预防。

MESA研究是一项包含不同人种的多中心队列研究。该研究旨在探究MetS或T2D患者中维持冠状动脉不发生钙化（即长期CAC=0）的预测因素，进而免除不必要的提前干预措施，达到对心血管疾病高危人群进行更精准的二级预防。

本研究共纳入574名受试者，其年龄范围为45-84岁，所有受试者入组时均患有MetS或T2D，且CAC=0。

T2D被定义为具备以下3个条件其中之一：

（1）空腹血糖＞126mg/ml（研究未测定糖化血红蛋白）；

（2）正在使用胰岛素或口服降糖药治疗；

（3）受试者自述患糖尿病。

MetS被定义为以下5条标准满足任意3条：

1）男性腰围＞102cm，女性腰围大于88cm；

2）血甘油三酯浓度≥150mg/ml或目前使用药物控制甘油三酯水平；

（3）男性高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）浓度＜40mg/dL，女性HDL-C浓度＜50mg/dL；

（4）血压≥130/85mmHg或有降压药物治疗；

（5）空腹血糖≥100mg/dl或有降糖药物治疗。

所有受试者均在第1次随访时完善CAC评估，其中随机筛选1/2的受试者在第5次随访时再次完善冠脉CAC评估，并同时采集胸主动脉钙化病变特征。

与冠脉CAC有进展的受试者相比，长期CAC=0受试者的特点为：

1）年龄更小；

2）空腹血糖更低；

3）eGFR较高；

4）需要进行降脂治疗的比例更小；

5）患颈动脉斑块或发生胸主动脉钙化的概率明显较低。（表1）

表1：受试者的基线特征

计算流体动力学模拟表明，罪犯病变附近的血流动力学条件会由于血流再循环和涡流患有MetS（41.5%）和患有T2D（41.9%）的受试者中长期CAC= 0的比例相近。以传统危险评分评估ASCVD风险为高危（风险≥20%）的受试者中约有1/3长期CAC=0，低危（＜7.5%）个体中则约有50%（图1）形成而促进冠状动脉内血栓形成（如图2）

图1：第5次随访时CAC积分中位数

研究使用多变量分析祛除传统ASCVD危险因素的影响后发现，受试者每年轻10岁，维持CAC=0的可能就比相邻高龄区间高出50%，（OR：1.50；95% CI：1.22-1.85；p<0.01），而其他传统ASCVD危险因素中则未呈现出明显关联（表2）。10年内低危个体维持CAC=0的比例较中高危个体高51%（OR：1.51；95%CI：1.08-2.11；p=0.02）。

表2：传统ASCVD危险因素与长期CAC=0之间的关系

MetS受试者中程度评分最低四分位与最高四分位的个体相比，前者长期维持CAC=0的概率比后者约高3倍(p<0.01)（表3）。而在T2D受试者中，前者比后者约高6倍(p=0.02)。这表明即便除外传统ASCVD危险因素影响，代谢紊乱仍会增加冠脉钙化的风险。此外，hs-cTnT <3mg/dl的个体（p=0.04）和没有胸主动脉钙化（p<0.01）的个体维持冠脉CAC=0的概率均明显较高。

表3. MetS或T2D患者中新型ASCVD危险因素与长期CAC=0之间的关系

表4. 预测代谢紊乱患者长期CAC=0相关因素的AUC分析

患有MetS或T2D的人群中，不合并其他动脉粥样硬化且MetS评分较低的年轻人更可能维持长期的冠状动脉健康（即CAC=0）。这一结果证实了MetS和T2D对ASCVD风险影响具有异质性。上述研究表明，相较于仅着眼是否罹患某种代谢性疾病，关注整体的心血管健康状态、维持良好的生活方式以降低整体风险更有助于长期的冠状动脉健康。