冠状动脉慢性完全闭塞病变行PCI后远期预后显著改善

刘健、特日格乐、孙浩宁

北京大学人民医院

目前为止，还没有随机研究证明对于动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion，CTO) 患者，PCI与最佳药物治疗 (optimal medical therapy，OMT) 相比具有预后获益，并且CTO 血运重建对预后的附加价值仍存在争议。近期， EuroCTO试验显示，与OMT相比，CTO 患者PCI术后的生活质量有所改善。然而，到目前为止，仍没有随机试验研究非侵入性功能检测的附加价值，且更未进一步探索缺血驱动的血运重建的远期预后。因此，本研究的目的是记录CTO患者在PCI术后缺血负荷的改善，并研究其对远期预后和症状缓解的影响。

本研究主要评估冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusion，CTO)在PCI治疗后缺血负荷减轻是否对患者远期预后和心脏症状的缓解有所影响。

研究者在一个CTO-PCI手术量大的中心，选取在2013-2019年间在CTO-PCI之前和PCI术后三个月，前瞻性接受定量[¹⁵O]H²O正电子发射计算断层显像灌注成像（positron emission tomography perfusion imaging）检查的212名患者。CTO 被定义为在 TIMI血流分级为 0 到 1的情况下，侵入性冠状动脉造影显示管腔闭塞。患者在静息和最大充血期间通过静脉注射腺苷并进行动态扫描。研究分析选择了充血心肌血流定量Hyperemic myocardial blood flow，hMBF)。选择hMBF 而不是冠脉血流储备（coronary flow reserve，CFR）是因为既往研究表明使用[¹⁵O]H²O-PET 检查时 hMBF 更具有准确的诊断和预后价值。临床随访从术后3个月的 PET之后开始。通过电话联系询问患者是否存在典型的心绞痛和劳力性呼吸困难以及是否使用抗心绞痛药物。

本研究开始时共311名患者接受了[¹⁵O]H²O-PET扫描，其中287名患者接受了PCI治疗，268名患者成功进行了血运重建，最后共有212名患者在血运重建3个月后接受了PET检查，并完成了临床随访。

CTO-PCI术后PD减少≥3个节段的患者与PD减少< 3节段的患者相比，其无事件生存率更高。CTO-PCI后hMBF升高超过研究人群中位数的患者的无事件生存率也优于hMBF升高低于中位数的患者。此外，CTO-PCI后PD减少<3节段且hMBF升高低于研究组中位数的患者的无事件生存率最差。术后3个月时，CTO 区域无残留PD或残留 hMBF 水平>2.3 ml • min⁻¹• g⁻¹的患者分别与有1个残留 PD或残留 hMBF 水平≤2.3 ml • min⁻¹• g⁻¹的患者相比，无事件生存率更高。

与残余hMBF水平较低的患者相比，CTO区域残余hMBF水平>2.3 ml • min⁻¹• g⁻¹的患者在长期随访时较少发生心绞痛和劳力性呼吸困难症状。

图1：CTO-PCI之后PD较术前下降了3节段、hMBF升高高于研究人群中位数（1.11 ml • min⁻¹• g⁻¹）、无残留PD以及hMBF>2.3 ml • min⁻¹• g⁻¹的患者的远期预后显著改善。

图2：与残余hMBF水平较低的患者相比，在PET随访时CTO区域残余hMBF水平>2.3 ml • min⁻¹• g⁻¹的患者在长期随访时较少发生心绞痛和劳力性呼吸困难。

图3：一名右冠状动脉CTO的患者行PET扫描时可见下壁大面积灌注缺损；在CTO-PCI后血流迅速恢复，侧支立即消失。

冠状动脉慢性完全闭塞病变患者行PCI后缺血负荷显著减少且无残余缺血的患者全因死亡率和非致死性心肌梗死发生率较低。心脏症状缓解与 CTO-PCI 后hMBF的定量水平有关。