健心知著
2022.01.05
第129期
PCI术后FFR回撤追踪测量的
临床及预后影响
刘健、李兴丽、杨霖健
北京大学人民医院
健心荐语
血流储备分数(FFR)是冠脉生理学评估的金标准，经FFR指导的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已被证明可以改善预后。最近的研究表明，PCI术后残留病灶的生理学评估对于评价PCI的临床结果具有重要意义，而FFR作为血管特异性参数，不能提供病灶特异性信息，因此目前临床上常采用PCI术后FFR回撤追踪的方法评估残余节段的FFR梯度。但目前该方法主要由术者凭借经验直观评估，尚缺乏客观指标来定义显著的残余FFR梯度。
文章介绍
本研究是一项回顾性研究，研究人群来自Algorithm-PCI (NCT04304677)和COE-PERSPECTVIVE (NCT01873560)两项研究。本研究旨在评估单位时间瞬时FFR梯度(dFFR(t)/dt)能否提高研究者对于主要残余FFR梯度评判的一致性，同时探索PCI 后主要残余FFR梯度的预后意义。本文于2021年7月发表于JACC-Cardiovascular Interventions杂志。
研究方法
本研究共纳入两项研究中接受FFR指导的PCI术并进行术后FFR回撤追踪的429名患者，所有冠脉生理数据均以盲法收集和验证。PCI后FFR 增加百分比（%FFR增加）定义为[(PCI后FFR-PCI前FFR)/PCI前FFR]*100%。根据既往研究，将最优PCI生理结果定义为PCI后FFR≥0.84且%FFR增加>15%，而次优PCI生理结果定义为PCI后FFR<0.84且%ffr增加≤15%。pci后ffr回撤追踪完成后，从记录的原始数据中获得ffr(t)-t曲线，并依据该曲线获得dffr(t) dt="" 0.035="">15mmHg。研究人员首先进行常规评估，主要残余FFR梯度定义为存在>15mmHg的跨狭窄压力梯度，并在获得dFFR(t)/dt补充数据后重复评估，但最终是否存在主要残余FFR梯度由研究员自行决定。本研究同时收集了患者的基线及临床资料，包括人群统计学和心血管危险因素，并在第1、6、12和24个月进行门诊或电话随访。靶血管失败（TVF）定义为心原性死亡、靶血管相关心肌梗死和临床驱动的靶血管血运重建（TVR）的复合事件。重复血运重建事件主要通过靶病变血运重建(TLR)、非TLR的TVR及非靶血管的重复血运重建3项来分别评估。其中，靶病变为支架近端5 mm到支架远端5 mm的干预节段，而TLR定义为对靶病变的重复PCI。
研究结果
在492名患者中，167名(33.9%)在PCI后回撤追踪时发现存在主要残余FFR梯度，两组之间在人群统计学、临床表现、心血管危险因素或LVEF等方面没有显著差异(表1)。具有主要残余FFR梯度的患者的PCI术后FFR值显著降低(0.80 VS 0.87, P<0.001)，%FFR增加也显著降低(15.4% VS 20.3%,P<0.001)。此外，研究者发现，存在主要残余FFR梯度的亚组最优PCI生理结果的比例显著更低(23.4% VS 55.1%，P<0.001)；而次优PCI生理结果的比例显著更高(34.1% VS 12.3%，P<0.001）。。
表1：依据是否存在PCI术后主要残余FFR梯度分组的研究人群基线特征比较
在PCI术后FFR回撤追踪的常规目测评估中，2位操作员认为存在主要残余FFR梯度的比例分别为20.1%及15.4%，分类一致性适中(Cohen's kappa=0.633, ICC=0.776)。获得PCI后dFFR(t)/dt结果后，操作者再次判断认为具有主要残余FFR梯度的患者比例变更为32.3%和26.4%，分类一致性显著提高(Cohen's kappa=0.819, P<0.001；ICC=0.901, P<0.001) (图1)。
图1：dFFR(t)/dt数据获得前后主要残余FFR梯度判定结果的比较
图2展示了主要残余FFR梯度再分类的典型案例，该患者PCI术后FFR回撤追踪的常规目测评估提示不存在主要残余 FFR梯度，且PCI后生理结果良好；但dFFR(t)/dt提示存在主要残余FFR梯度。
图2：主要残余FFR梯度再分类的典型案例
根据PCI术后FFR值及%FFR增加水平，将患者依据PCI生理结果分为三组。其中，存在主要残余FFR梯度的比例在最优PCI 生理结果组中最低，在次优PCI生理结果组中最高(图3)。
图3：PCI术后主要残余FFR梯度的分布比例
临床结局方面，PCI术后存在以dFFR(t)/dt定义的主要残余FFR梯度的患者2年内发生TVF的风险显著升高 (9.0% VS 2.2%, 校正后HR：3.930, 95%CI：1.353-11.420, P=0.012)(表2 图4)，并主要与较高的TVR风险相关，尤其是非TLR TVR(表2)。另外，多因素回归分析提示，存在术后主要残余FFR梯度为TVF的独立预测因子，与PCI术后FFR值或%FFR 增加无关（表3）
表2 ：有或无PCI术后主要残余FFR梯度患者的临床结果比较
表3：2年TVF风险的独立预测因子
图4：有或无PCI术后主要残余FFR梯度患者的2年TVF风险比较
NRI（net reclassification index，净重新分类指数）；
IDI（integrated discrimination index，综合判别指数） 图5比较了2年TVF的3种预测模型的预后价值。模型1包括年龄、性别、糖尿病等基础临床变量，模型2为模型1+PCI后的生理结果，具有更高的区分和预测能力(C-index=0.693, P=0.029；NRI=0.783, P<0.001；IDI=0.023, P<0.007)。模型3为模型2+主要残余FFR梯度结果，其区分和预测能力显著提高(C-index=0.771, P=0.006；NRI=0.668, P=0.007；IDI=0.033, P=0.017)。
图5：主要残余FFR梯度对2年TVF风险的预测价值
结 论
研究结果表明，使用dFFR(t)/dt算法对PCI后FFR回撤追踪进行客观分析，可提高针对主要残余FFR梯度判断的一致性。根据PCI后dFFR(t)/dt 确定的主要残余FFR 梯度与2年时TVF风险的增加显著相关。
点 评
该研究主要使用dFFR(t)/dt对PCI后FFR回撤追踪进行客观分析，评估了PCI后主要残余FFR梯度的临床意义。研究发现，即使在PCI术后，33.9%的患者仍显示出主要残余FFR梯度，TVF风险显著升高，而PCI后FFR回撤追踪中的常规视觉评估可能会低估残留病灶的风险。dFFR(t)/dt算法可能成为PCI后主要残余FFR梯度的客观检测工具，改善最终结果和患者预后。
该研究同样具有一定的局限性。首先，该研究并未评估非靶血管中残留病变对预后的影响。其次，在PCI后存在微血管功能障碍的情况下，FFR测量可能会受到限制。第三，FFR回撤中不同术者手动回撤速度的变化可能会影响研究结果。第四，心原性死亡或靶血管心肌梗死的事件数量有限。第五，COE-PERSPECTVIVE注册中并非所有患者都进行了PCI后FFR回撤追踪。因此，后续应进行前瞻性研究再次评估。
