健心知著
2022.01.14
第132期
冠脉支架植入术后高出血风险患者的抗血小板治疗研究
刘健、李兴丽、郭萌
北京大学人民医院
健心荐语
冠脉支架植入术后，患者通常需要接受由阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂组成的双联抗血小板治疗（DAPT），以降低缺血事件的风险，但长期抗血小板治疗（APT）可能会增加患者的出血风险。另外，约10%冠脉支架植入术后的患者需接受口服抗凝治疗（OAC），而OAC治疗及年龄、血液系统疾病等危险因素将进一步增加患者的出血风险。因此，对于接受或不接受OAC治疗的高出血风险患者，APT治疗的最佳组合方式及持续使用时间值得进一步研究。
文章介绍
本研究为一项多中心随机试验，探究了简化与标准APT治疗在冠脉支架植入术后高出血风险患者中的安全性，旨在评估两种方案在接受及不接受OAC治疗患者中的治疗效果，本文于2021年10月发表于Circulation杂志。
研究方法
MASTER DAPT试验入选因急性或慢性冠状动脉综合征而接受Ultimaster支架植入术后的高出血风险患者。其中高出血风险定义为：≥75岁、OAC（维生素K拮抗剂VKA/非维生素K拮抗剂口服抗凝药NOAC）治疗至少12个月、原因未明需住院治疗的出血事件、存在与出血风险相关的全身性疾病等。主要排除标准为手术前6个月内植入非研究支架或术前植入生物可吸收支架，以及因支架内再狭窄或支架血栓形成而再次接受治疗。手术后30至44天内，患者按1:1比例随机分组，接受开放标签的简化或标准APT治疗，并按OAC治疗指征进行分层。该研究的试验设计和特定亚组分析如图1所示。
图1：试验设计示意图ASA，乙酰水杨酸；DAPT，双重抗血小板治疗；OAC，口服抗凝剂；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；SAPT，阿司匹林单药抗血小板治疗。
随机化分组后60±14天和150±14天进行电话或现场随访，分组后335±14天再次进行现场随访。随访复合主要终点为净不良临床结局（NACE），定义为全因死亡、心肌梗死、中风和出血学术研究联合会（BARC）3型或5型出血事件的复合事件。主要心脑血管不良事件（MACCE）定义为全因死亡、心肌梗死和中风的复合事件。大出血及临床相关的非大出血定义为2、3或5型BARC出血事件的复合事件。次要终点定义为：心原性死亡、心肌梗死和中风的复合事件；心原性死亡、心肌梗死、明确或可能的支架内血栓形成和任意血运重建的复合事件；中风和短暂性脑缺血发作的复合事件；以及BARC分类判断的所有出血事件。
研究结果
从2017年2月到2019年12月，本研究共入组来自30个国家140个中心的4579名患者，其中1666名患者接受了OAC治疗，2913名患者没有OAC适应证（图2）。随机分配后，OAC亚组中，848名患者接受简化APT治疗，818名患者接受标准APT治疗。非OAC亚组中，1447名患者接受简化APT治疗，1466名患者接受标准APT治疗。患者总体年龄为76岁，33.6%患有糖尿病，48.3%存在急性冠脉综合征（ACS），其中OAC亚组84.2%的患者存在房颤。
图2：患者入选流程
在OAC亚组中，64.9%的患者接受NOAC治疗，33.5%的患者接受VKA治疗，另外联合氯吡格雷进行简化APT治疗，或联合阿司匹林及氯吡格雷进行标准APT治疗。非OAC亚组中，阿司匹林加氯吡格雷是最常用的方案，具体抗血小板药物的使用情况如图3所示。
图3：接受或不接受OAC治疗患者的抗血小板药物使用情况深蓝=双联APT，浅蓝=单APT，红色=非APT，黑色=死亡，白色=无信息
随访结果显示，在OAC亚组中，68名（8.0%）简化APT组患者与78名（9.6%）标准APT组患者出现净不良临床结局（NACE），没有统计学差异（HR=0.83，95%CI：0.60-1.15，P=0.26，图4A）；主要心脑血管不良事件（MACCE）的发生没有统计学差异（50 [5.9%] VS 54[6.7%]，HR=0.88，95%CI：0.60-1.30，P=0.53，图4B）；BARC 2、3和5型出血事件的发生也没有统计学差异（83[9.9%] VS 94[11.7%]，HR=0.83，95%CI：0.62-1.12，P=0.25，图4C）。另外，简化APT组患者脑血管事件发生较少（HR=0.22，95%CI：0.06-0.77，P=0.01），其他结果没有组间差异。非OAC亚组中，简化与标准APT治疗患者的NACE没有差异（104 [7.2%] VS 104 [7.1%]，HR=1.01，95%CI：0.77-1.33，P=0.91，图4A）；MACCE的发生同样没有统计学差异（88 [6.1%] VS 84 [5.7%]，HR=1.06，95%CI：0.79-1.44，P=0.67，图4B）；BARC 2、3和5型出血在简化APT组发生率较低（65 [4.6%] VS 117[8.1%]，HR=0.55，95%CI：0.41-0.74，P<0.001，图4C），BARC 1、2型出血在简化APT组的发生率更低，同样具有统计学差异（P=0.001；P<0.001）。
表1：分中心及CL在危险分层方面的比较表2展示了基于SSⅡ给出的治疗建议的相关比较。
使用基于解剖学SS的SSⅡ，分中心和CL的一致性为86.2%，Cohen's κ值为0.68（95%CI：0.58–0.78，P<0.001）。使用基于功能学SS的SSⅡ的一致性为88.6%，Cohen's κ值为0.71（95%CI：0.60-0.82，P<0.001），表明一致性均良好。
图4：主要结局12个月随访结果的Kaplan-Meier曲线
结 论
对于接受及不接受OAC治疗的冠脉支架植入术后高出血风险患者，术后1个月停止DAPT治疗可降低患者的出血风险，而无额外的缺血危险。但OAC治疗患者6个月后停止APT治疗的效果及安全性仍需进一步探索。
点 评
MASTER DAPT试验探究了简化（1个月）与标准（3-12个月）DAPT以及冠脉支架植入术后6个月停止APT在高出血风险患者中的安全性及有效性。该研究证实，对于有或没有OAC适应证的患者进行超过1个月的DAPT没有益处，并且会增加出血风险，因此研究者认为在1个月后停止DAPT是安全且有益的。该研究同样具有一定的局限性。首先，该试验为亚组分析，对于主要结局和个体终点的解读应该谨慎。其次，该试验进行开放标签的分配治疗，治疗策略及药物的选择非盲法进行。在OAC亚组的简化APT组中，不遵守分配方案的情况更常见，可能存在偏倚。另外，该研究仅纳入接受Ultimaster支架植入术的高出血风险患者，研究结果对于低出血风险或其他类型支架植入患者的临床意义仍待进一步探究。
