斑块侵蚀的特点

刘健、郭萌、孙浩宁

北京大学人民医院

斑块侵蚀具有独特的组织病理学和临床特点，在急性冠脉综合征中占到30%以上。局部的血流扰动能激活Toll样受体2和CD8+ T细胞，随后引起血管内皮脱皮、中性粒细胞胞外诱捕网形成，从而导致斑块侵蚀的发生。光学相干断层成像（OCT）有助于诊断斑块侵蚀。

本文为JACC聚焦OCT与冠状动脉粥样硬化相关研究的研讨会的第二部分，主要探讨了ACS的重要发病机制之一斑块侵蚀的组织病理学、细胞和分子学机制、诊断和临床特征。本文于2021年9月发表于J Am Coll Cardiol杂志。

斑块侵蚀的组织病理学标志是虽有内皮的丢失但纤维帽完整或无纤维帽。尸检研究的结果表明，斑块侵蚀与斑块破裂存在重要差异。对于斑块破裂，与血栓相邻的破裂部位有大量HLA-DR阳性的巨噬细胞和T细胞浸润，而斑块侵蚀的血栓附近则富含蛋白聚糖、透明质酸和平滑肌细胞，巨噬细胞和T细胞反而较少。斑块侵蚀和斑块破裂的血栓成分亦不相同，斑块破裂形成的血栓主要是纤维蛋白、组织因子和C反应蛋白表达明显增多；而斑块侵蚀形成的血栓则主要是血小板。

斑块侵蚀的发生机制可能涉及两次打击：第一次打击包括局部血流紊乱、内皮剪应力改变、内皮细胞固有免疫激活水平降低（通过Toll样受体2）、内皮细胞脱皮或凋亡（部分通过Toll样受体2、基质金属蛋白酶2、CD8+T淋巴细胞、髓过氧化物酶通路）；第二次打击包括内皮细胞产生IL-8等趋化因子、招募白细胞、形成中性粒细胞外诱捕网，加重内皮细胞损伤，导致局部血栓形成。

OCT虽然已经有很高的分辨率（10-15μm），但仍不能识别单层内皮细胞（1-5μm），因此不能将内皮细胞缺失定义为斑块侵蚀的OCT诊断标准。在ACS患者中，如果罪犯病变处OCT未能观察到破裂的纤维帽，提示斑块侵蚀。如果OCT观察到完整的斑块伴血栓形成，可以明确诊断斑块侵蚀。如果没有血栓形成，但斑块处的管腔表面不规则，或者虽有血栓形成，但病变近端和远端没有脂质池或钙化，这些情况也可能是斑块侵蚀，具体流程如图1所示。目前对于ACS患者的研究，斑块侵蚀大概占25-44%，但由于选择偏倚的存在，斑块侵蚀的患病率可能被低估或高估。

斑块侵蚀更常见于非ST段抬高型ACS患者，而斑块破裂更常见于ST段抬高型ACS患者。斑块侵蚀的ACS患者往往较斑块破裂的患者更年轻，且具有较少的传统心血管危险因素。而且斑块侵蚀的患者动脉粥样硬化负担和病变复杂程度更低，炎症标志物（白细胞、C反应蛋白）更低，脂代谢特征也更有利（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇更低）。

EROSION试验入选了60例经OCT诊断的斑块侵蚀ACS患者，造影观察到TIMI血流3级，且剩余直径狭窄＜70%，对这些患者仅采用抗栓治疗而不进行支架植入，其中GpⅡb/Ⅲa抑制剂和血栓抽吸的使用率分别为63%和85%。所有患者均在1个月后再次进行冠脉造影和OCT检查，结果发现47例（78%）患者血栓体积减少超过了50%。1年随访发现，92.5%的患者血栓体积显著减少，且没有发生主要心血管不良事件。这一不植入支架而仅抗栓的治疗策略可能需要针对斑块侵蚀的ACS患者的随机临床试验进一步验证。