健心知著
2022.02.18
第140期
舒张期血管限制对心肌桥去顶术后症状性心肌桥患者生活质量的影响：
血管内超声和冠脉CT血管造影的术前评估
刘健、张倬恺、卢亚辉
北京大学人民医院
健心荐语
尽管存在最佳的药物治疗，心肌桥（MB）仍可能导致部分患者出现威胁生命的症状。虽然手术去顶可以改善MB衍生的顽固性心绞痛，但临床症状的诊断指标和手术后改善的预测因子尚未阐明。因此找到一项能用于评估手术收益的预测因子尤为重要，本文介绍了血管内超声（IVUS）和冠脉CT血管造影（CCTA）中与之有关的指标。
文章介绍
本研究是一项单中心的回顾性研究，旨在寻找IVUS中和血管收缩具有关联性的指标，并评判是否可以评价MB患者术前的临床症状和手术后改善程度。本文于2021年10月发表于Circulation: Cardiovascular Interventions杂志。
研究方法
本研究纳入了2011年8月到2020年2月间所有在斯坦福医疗中心接受过心肌桥去顶术的144名患者，在排除了资料不全、有介入治疗病史等因素后，最终有111名患者进入研究。这些患者都有持续性（＞3个月）典型或不典型的心绞痛。收集了如下数据：①IVUS：MB的总长度、覆盖心肌的厚度、动脉受压程度、MB区域内的最小管腔面积、MB近端的最大斑块负荷、起源于这段动脉的斜角分支数量以及MB对血管的限制（定义为最大受压部位的横截面积和原本横截面积的比值）；②CCTA常规数据；③血流动力学的常规数据；④西雅图心绞痛评分（SAQ），其中全部患者在术前评估了基线SAQ，86名患者在术后6个月后再次进行了SAQ评估，两者之间的差值定义为Delta SAQ，同样作为术后改善的评级指标。
研究结果
患者的基线特征如表1所示。中位年龄为46岁，58%的患者为女性。所有患者的左心室射血分数在基线水平都得到了保留，并接受了几种心脏药物的治疗。
表1：患者基线特征
MB的解剖学特征和血流动力学特征汇总于表2。
表2：基线解剖学和血流动力学特征和SAQ评分汇总
MB上游斑块最大负荷的中位数为31.3%（IQR，19.0 ~ 46.0），表明这些患者的动脉粥样硬化负荷非常低，与传统的动脉粥样硬化性冠心病患者截然不同。即使在舒张末期，IVUS显示111例患者中97例（87%）最大压缩部位的血管面积受到限制（舒张血管限制>0%）。血管内超声测定的舒张期血管狭窄程度与颈动脉造影评价的舒张期面积狭窄程度相关（P<0.0001，R2=0.28，图1）。虽然IVUS和CCTA测量的数据存在差异，但是Bland-Altman分析显示两者的结果具有一致性。
图1：血管内超声（IVUS）舒张期血管狭窄与冠状动脉CT血管造影（CCTA）面积狭窄比较
冠脉血流动力学测定，静息时Pd/Pa接近1.0（表2）。多巴酚丁胺负荷峰值时，dFFR中位数为0.64，105例（95%）患者MB远端dFFR≤0.76。6例MB远端dFFR>0.76的患者由于严重心绞痛并严重限制日常生活，接受了去顶手术（基线SAQ：33，19 ~ 44）。基线变量和基线SAQ总分之间的关系如表3所示。尽管SAQ总分和MB的常规IVUS解剖学特征没有关联，但最大压缩部位的血管横截面积和血管限制百分比（收缩期和舒张期）与基线SAQ总分有相关性。与舒张期血管限制百分比相关性最强（P<0.0001 [95%CI，−0.617 ~ −0.283]）；CCTA的面积狭窄与基线SAQ总分也相关（P=0.006 [95%CI，−0.514 ~ −0.087]），而多巴酚丁胺负荷dFFR与基线SAQ总分无明显相关性（P=0.53）。
表1：CTO-PCI术后1年内的主要心脏不良事件发生情况
接受外科去顶术后的SAQ总分如补充表所示。配对分析显示， SAQ评价的5个子项在统计学上都有显著改善。ΔSAQ的中位数是36（-21 ~ 76）。具体地说，86例患者中84例（98%）术后SAQ总分改善（即ΔSAQ>0）；63例（73%）SAQ总分改善>1级（即Δ SAQ>25）。
补充表：基线和术后6个月的SAQ评分比较
表4显示了寻找ΔSAQ决定因素的单变量和多变量分析的结果。单变量分析表明，IVUS的舒张期血管限制和基线SAQ总分是ΔSAQ的重要变量；CCTA的面积狭窄也有类似的趋势，但无统计学意义（P=0.07 [95%CI，−0.020 ~ 0.607]）；其他变量则都无显著相关性。多因素分析显示，基线SAQ总分是ΔSAQ的独立决定因素（P=0.02 [95%CI，−0.931~−0.078]），而舒张期血管限制则具有趋势（P=0.06 [95%CI，−0.014~0.586]）。
表4：术后SAQ总分变化的单因素和多因素线性回归分析
结 论
在合并顽固性心绞痛的MB患者中，IVUS和CCTA所确定的舒张期血管限制与其日常生活活动受限有关。除常规的去顶手术前的解剖学和血流动力学评估外，这一简单的指标还可以增加进一步的信息，以预测某些患者亚群通过手术改善生活质量的程度。
点 评
该中心自上世纪70年代以来将MB的外科去顶术用于治疗有症状的MB患者，这些患者都有着较为良好的预后。同时该中心在成人和儿童的研究数据也显示，手术后SAQ评分有显著改善，并且没有出现任何主要的并发症或死亡。然而，为了确保手术并发症风险最小的情况下，详细的术前评估，例如MB的IVUS评估和生理学评估，是至关重要的。更重要的是，最好可以通过这些影像学手段找出外科治疗收益最大的患者。
