解读：沈涛
点评：祁雨 白瑾
单位：北京大学第三医院心内科
白瑾
北京大学第三医院
北京大学第三医院心内科副主任医师；北京大学第三医院机场院区综合内科副主任；中共党员，医学博士；专业以心律失常疾病的药物及手术治疗、心脏疾病的康复治疗为重点研究方向。学术兼职：2014 年任北京市康复医学会心肺康复分会委员；2016 年任北京医学会心血管病学会分会康复学组委员；2018 年任北京大学医学部血管疾病社区防治中心高血压血管病研究专家委员会委员；2019 年任中国老年保健医学研究学会老年心血管病分会青年委员；2019 年任中国生物医学工程学会心律分会青年委员；2020 年任中国人体健康科技促进会血压防控与研究专业委员会常务委员；美国心脏协会基础/高级心血管生命支持培训导师
沈涛
北京大学第三医院
北京大学第三医院心血管内科，医学博士，主治医师。长期从事冠心病、高血压、高脂血症等心血管疾病的诊治，专业方向为冠心病和心脏康复的临床及基础研究，发表SCI及核心期刊论文3篇。先后参与多项国家自然科学基金、国家自然科学基金青年项目等课题研究。
祁雨
北京大学第三医院
北京大学第三医院心内科主治医师，医学博士，毕业于北京协和医学院，主要研究领域为心血管代谢疾病临床与机制研究、结构性心脏病影像学、心血管疾病临床辅助决策工具开发及应用。作为主要参与者完成国家科技支撑计划、公益性行业科研专项等课题的设计及实施。目前已发表SCI论著及核心期刊中文论著近20篇，获得授权专利2项，目前为American College of Cardiology Fellow-in-Training学员，研究成果曾在中国结构周大会、AHA、ACC亚太会等学术会议中进行汇报展示。
研究亮点
1. 本研究为大样本的真实世界研究，在慢性冠脉综合征的患者中，评估了基于运动的心脏康复与单独PCI或联合PCI相比的潜在价值。
2. 研究表明，以运动训练为核心的心脏康复具有重要获益，是慢性冠脉综合征患者的有前景的治疗策略。
研究背景
随着冠状动脉疾病发病率的升高，慢性冠状动脉综合征（Chronic Coronary Syndrome，CCS）是日益严重且亟待处理的公共卫生问题。临床上CCS患者接受最佳药物治疗后，常随后行经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）处理冠脉病变。研究证据表明PCI在降低CCS患者的死亡率和心血管事件方面具有临床价值，但多为短期（PCI后1–2年），因此有必要优化CCS患者治疗策略。
缺乏体力活动在心血管疾病（包括CCS）的发生和进展中起着至关重要的作用。既往研究表明，基于运动的心脏康复（Cardiac Rehabilitation，CR）增加了心血管疾病患者的运动能力，改善生活质量，并降低发病率和死亡率，而这些获益也可能适用于CCS患者。与单纯PCI相比，PCI后基于运动的心脏康复可提高患者无事件生存率并降低死亡率。然而，基于运动的心脏康复目前不是CCS患者常规治疗的一部分，无论是作为首选选择（即代替PCI）还是PCI治疗的补充。
研究方法
研究团队于2021年3月进行了回顾性队列研究。使用全球联邦健康研究网络TriNetX采集CCS患者的在线、现实世界数据集。TriNetX是一个全球联合健康研究网络，负责获取参与医疗机构的电子病历，包括学术医学中心、专科医师诊所和社区医院。
首先将接受PCI的CCS患者与接受基于运动的心脏康复处方的患者进行比较。其次，比较了接受心脏康复+PCI的患者和只接受心脏康复的患者。按年龄、性别、人种、合并症、药物和程序对患者进行倾向性评分匹配。统计患者18个月的全因死亡率、再住院和心血管并发症（卒中、急性心肌梗死和新发心力衰竭）的发生率。
研究结果
初始队列包括18383例CCS患者，至少随访18个月。在该研究人群中，12676例患者有PCI治疗史，4368例患者在CCS诊断后6个月内接受基于运动的心脏康复，1339例患者在CCS诊断后有心脏康复 + PCI史（表1）。与PCI组相比，仅接受基于运动的心脏康复的CCS患者队列更年轻，白种人比例更低，未知种族比例更高，心血管手术和药物治疗比例更高（表1）。尽管PSM后队列（白人和亚裔和心血管药物）之间的一些变量存在显著差异，但认为队列匹配基本良好，队列之间的绝对差异较小（表1）。
与心脏康复组相比，心脏康复+ PCI队列白种人更多，未知种族更少，心力衰竭和脑血管疾病患者更少，缺血性心脏病、心血管手术和药物治疗患者比例更多。1:1 PSM后，两组（n = 1337）未显示统计学差异（表2）
倾向评分匹配后，与PCI相比，基于运动的心脏康复与全因死亡[0.37 (95% CI:0.29–0.47)],、再住院[0.29(95%CI:0.27–0.32)]和心血管疾病发病（急性心肌梗死、卒中、心力衰竭）显著降低相关（图1）。
接受心脏康复+PCI的患者与仅接受心脏康复的患者在全因死亡[1.00(95%CI:0.63-1.60)]、再住院[1.00(95%CI:0.82-1.23)]、急性心肌梗死[1.11(95%CI:0.68-1.81)]和卒中[0.71(95%CI:0.39-1.31)]方面无显著差异。仅接受心脏康复的患者心力衰竭发生率更高[1.61 (95%CI:1.15-2.25)]（图2）。
研究结论
本研究旨在评价基于运动的心脏康复在CCS患者中的潜在作用，以及与单独基于运动的心脏康复相比，PCI对基于运动的心脏康复的附加价值。在CCS患者中，基于运动的心脏康复与18个月全因死亡率、再住院和心血管发病率的显著较低几率相关，而同时行PCI仅改善了心力衰竭结局。这表明，基于运动的心脏康复是CCS患者的一种有前景的替代治疗策略，值得前瞻性研究。
参考文献：
Buckley BJR, de Koning IA, Harrison SL, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation vs. percutaneous coronary intervention for chronic coronary syndrome: impact on morbidity and mortality[J]. Eur J Prev Cardiol, 2021 Nov 11:zwab191. Epub ahead of print.
文献点评
祁雨主治医师：本研究的目的是评价CCS患者基于运动的心脏康复与单独PCI或联合PCI相比的潜在价值。研究发现与传统PCI相比，CCS患者基于运动的心脏康复处方与18个月全因死亡率、再住院和心血管疾病发病几率显著降低相关。与单纯心脏康复相比，接受PCI联合基于运动的心脏康复的CCS患者仅在心力衰竭方面具有获益。在基于运动的心脏康复的基础上，PCI治疗似乎没有增强CCS患者全因死亡率、再住院、AMI或卒中方面的获益。这些观察结果强调了基于运动的心脏康复在CCS患者管理中发挥核心作用的潜力。考虑到大样本量、长期随访和PSM队列，本研究提供了有前景的证据，证明了基于运动的心脏康复可以改善患者18个月随访期的临床结局。
值得注意的是，近十年来，多项研究探讨了如何优化CCS患者的临床治疗。COURAGE研究和ISCHEMIA研究均显示，CCS患者在最佳药物治疗的基础上加用常规侵入性治疗对远期缺血性心血管事件或全因死亡风险的改善有限。本研究佐证了上述研究的观察结果。
本研究存在局限性：尽管研究是基于多个医疗保健组织的EMR综合数据库，但一些合并症可能被漏报，某些特征的详细信息需要完善。其他重要的漏报变量包括冠脉病变情况和CCS的基线状态。因此不能排除心脏康复与PCI队列比较存在选择偏倚。
白瑾副主任医师：心脏运动康复可显著降低冠心病患者的死亡率、再住院率和再次血运重建率，促进身心健康，提高生活质量。本研究是大规模的真实世界研究，在慢性冠脉综合征的患者中，评估了基于运动的心脏康复与单独PCI或联合PCI相比的潜在价值。结果显示以运动训练为核心的心脏康复具有重要获益，是慢性冠脉综合征患者的有前景的治疗策略。另有研究表明，基于运动的心脏康复通过侧支循环改善CCS患者的心肌灌注，增强冠状动脉内皮功能。这些基于运动的心脏康复对冠状动脉功能和结构的直接影响可解释运动的部分心血管获益。然而，基于运动的心脏康复目前不是冠心病患者常规治疗的一部分，研究表明，接受PCI的每10例冠心病患者中仅有1例进行了运动心脏康复。基于运动评估指导的心脏运动康复安全可行，需要得到更多的认可和普及。
