Watchman左心耳封堵器治疗房颤十二问
2016-01-11 21:12
一、房颤患者为什么要植入左心耳封堵器？
二、什么患者适合植入左心耳封堵器？
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房颤是最常见的心律失常，其发生率 0.4～1%左右，全国至少有1000万房颤患者，随着中国人口老龄化稳步增长，房颤患者亦会逐年增多。房颤患者最主要的并发症是脑卒中，脑卒中的风险比普通人群要高出5－15倍。脑卒中患者中超过87％的患者是血栓栓塞 ，大于90%的血栓形成起源于左心耳(LAA)。既往预防血栓栓塞的主要药物是华法令，但华法林存在依从性差、监测麻烦、药物副作用多等诸多问题。左心耳封堵作为治疗房颤的一项新技术，己有多个国际临床研究证明了其有效性和安全性，其疗效甚至优于口服华法林。左心耳封堵可以使(1)中风/栓塞/心血管死亡率降低40%，(2)心血管死亡率降低60％，(3)全因死亡率降低34％。随着封堵噐的改进和植入技术的提高，会有越来越多的患者接受这一新技术的治疗。
二、什么患者适合植入左心耳封堵器？
→ 年龄>18岁(推荐>65岁）
→ 非瓣膜性房颤
→ CHADS2-VAS评分≥2
→ HAS-BLED评分≥3
→ 可长期服用阿司匹林&氯吡格雷
三、CHADS2-VAS 评分（栓塞风险）是如何计算的？
四、HAS-BLED评分（出血风险）是如何计算的？
五、哪些患者不适合植入左心耳封堵器？
→ NYHA心力衰竭分级IV级
→ 急性心肌梗死
→ 未控制的高血压
→ 有活动性出血
→ 严重肝肾功能不全
→ 凝血功能异常
→ LAA结扎术史
→ 左房内径>65mm
→ LVEF<30%
→ TEE:可疑或已知左房内血栓
→ 房间隔显著异常
→ 心瓣膜修补术后
→ 下腔静脉滤器放置术后
→ 活动性感染
→ 1月内脑卒中
→ 阿司匹林过敏
→ 心瓣膜病
→ 心耳形态不合适（<17mm，>31mm,可用长度过短，由医师酌情判断）
六、左心耳封堵术后如何随访和抗凝治疗？
左心耳封堵术后，开始45天需要服用华法林；45天时行TEE检查，如果封堵良好（漏缝<5mm），停服华法林，改服阿斯匹林和氯吡格雷；术后6月时复查TEE，如果封堵器仍封堵良好，则改为单服阿斯匹林，终身维持。
七、WATCHMAN 封堵器结构是什么样的？
WATCHMAN 封堵器包括3部分：
１.WATCHMAN 封堵器：
（1）镍钛合金框架：可用大小:21,24, 27, 30, 33 mm (直径)，10个可活动的固定倒刺环绕在其周围，设计为啮合左心耳组织以保证其维持和稳定，轮廓形状适应大多数左心耳解剖结构。
（2）160 微米膜：用聚对苯二甲酸乙二醇酯（PET）帽子覆盖在镍钛合金框架的表面，旨在阻断血栓从左心耳中脱落，并促进封堵器表面的内皮化愈合过程。如下图：
2. 穿间隔鞘（AccessSheath）
有双弯或单弯2种
外径14F (4.7mm), 内径12F (4mm)
工作长度75cm
3. WATCHMAN LAAC– 递送系统
4. 鞘的导航和操作
标记环– 用于精确定位，每个尺寸的封堵器对应于相应的标记环。植入过程中保证该标记环刚好位于左心耳的的口部，不能过深或过浅。
八、WATCHMAN 封堵器植入过程怎样？
1. 左心耳评估：
通过食道超声（TEE）检查，排除左心耳血栓，确定左心耳的形态、口径和深度。
2. 封堵器植入后的释放标准：
封堵器释放前必须达到所有的释放标准(PASS)
Position – 封堵器稍远或正好在左心耳开口处
Anchor – 固定倒刺啮合/封堵器稳定
Size – 封堵器相对原先的大小压缩8-20%
Seal – 封堵器跨越开口，覆盖所有的左心耳瓣叶
（1）确定封堵器的位置（Position ）
通过TEE 确定封堵器在各个切面都位于左心耳口部合适的位置
（2）确定封堵器与左心耳锚定牢固（Anchor）
通过牵拉控制把手，观察封堵器是否与左心耳锚定牢固
（3）通过测量封堵器植入后的压缩比，确定封堵器的大小合适（Size）
（4）通过超声彩色多普勒确定封堵器封堵严密（Seal）
九、有关WATCHMAN 封堵器的有效性和安全性，国际上做过哪些临床试验？
WATCHMAN 封堵器已经过多个大型临床试验证明了其有效性和安全性，下面重点介绍其中的两个临床试验（Protect AF 和 Prevail）
总之，临床研究结果表明，植入“左心耳封堵器”的疗效甚至优于口服华法林，左心耳封堵可使中风/栓塞/的死亡降低40%；使心血管死亡率降低60%；使全因死亡率减低34%。
十、有关左心耳封堵器的植入指征，国际指南是怎样推荐的？
ESC 2012 房颤指南有关左心耳封堵的建议如下：
高中风风险和长期口服抗凝药禁忌症的患者可考虑使用经皮介入左心耳封堵术（IIb类，证据B ）
十一、左心耳封堵的术前和术中应如何准备和监测访？
１.术前准备：
（1）基础TTE/TEE检查
（2）推荐INR<2.0
（3）AHA指南推荐抗生素预防
（4）手术耗材
2.术中监测：
（1）ACT200-300ms
（2）左房压力>10mmHg(猪尾巴导管测压)
3.耗材准备
（1）静脉穿刺包
（2）穿房间隔系统（TAS）：标准
（3）0.035’’导丝：J弯，加硬，加长
（4）猪尾巴导管：6F
（5）造影剂
（6）60cc针筒，3通活塞，带点滴腔和无菌管加压盐水袋
（7）WATCHMAN导引系统(WAS)：导引鞘带扩张鞘
（8）WATCHMAN输送系统(WDS)：带预装装置
（9）心包穿刺包
（10）14-16F可回收环长鞘
十二、国家心血管病中心 阜外医院的经验如何？
中国首例Watchman 于2014.3.18 在阜外医院植入。
患者曹某，男， 70岁，持续性AF10年，高血压病史10年，糖尿病病史5年。
目前，已植入左心耳封堵器近30例，均达到了理想的效果。
请关注中国医促会心律与心电分会官微，了解更多心律失常与心电学方面的新进展。
