2021年12月21日，在由南京市第一医院心内科主办的“第十三届左主干暨冠状动脉分叉病变峰会（CBS）”手术转播中，南京市第一医院陈绍良教授、张俊杰主任团队成功挑战应用VitaFlow Liberty™瓣膜为一例合并多症的外科手术高风险重度主动脉瓣反流（AR）患者行TAVR手术！本次手术彰显了南京市第一医院多学科医疗团队的默契配合，并从影像学评估、锚定点选择、瓣膜植入深度等多方面的精准掌握证实了自膨瓣为高危AR患者行TAVR的可行性和安全性，为我国AR患者的治疗提供了新的选择！
病史资料：
基本情况：83岁男性；主诉：劳力性胸闷2年，加重20天；既往病史：高血压、高血脂、脑梗；纽约心功能：Ⅲ级；NT-pro BNP：3850.41pg/ml；eGFR：38.4 ml/min/1.73 m²；STS评分：10.366%。
术前评估：
术前超声心动图检查：
左心室射血分数（LVEF）：61%；
主动脉瓣峰值流速：1.8m/s；
主动脉瓣平均跨瓣压差：7.9 mmHg；
缩流颈宽度：68%；
主动脉瓣有效反流口面积（EROA）：0.33 cm²；
主动脉瓣反流量：73 ml；
主动脉瓣反流分数：58%；
主动脉瓣压力减半时间（PHT）：271ms；
术前CTA检查：
主动脉成角：58°
主动脉无钙化
升主动脉（AAO）周长：126.4mm；最小直径：39.5mm；最大直径：40.8mm
主动脉瓣瓣环周长：78.1 mm；最小直径：20.38mm；最大直径：27.6mm
瓣下2 mm LVOT周长：77.1 mm；平均直径：24.3mm；最大直径：27.8mm
瓣下 4 mm LVOT切面周长：75.7 mm；平均直径：23.8 mm；最大直径：26.6 mm
瓣下 6mm LVOT切面周长：76mm；平均直径：23.6 mm；最大直径：26.6 mm
左右冠开口高度：15.4 mm、15.4mm
主动脉窦面积:34.0mm*37.6mm
窦管交界高度：23.8mm；周长：105.7mm；平均直径33.6 mm
股动脉入路
病例特点：
对于纯反流的病例，在决定是否可行TAVR时，需要对主动脉根部的结构进行详细的分析及测量。这个病例中，需要Oversize选择VitaFlow Liberty™ TAV30型号的瓣膜, 能够对瓣膜提供锚定功能的锚定区——瓣环、左室流出道、升主动脉、STJ，预估选择TAV30的瓣膜锚定点能够提供足够的锚定力。
评估与讨论：
在手术讨论环节，专家们对AR患者的Oversize选择瓣膜如何避免瓣膜移位以及瓣膜的植入深度进行了讨论。
张俊杰教授的观点是首先AR患者Oversize比例自膨瓣是根据周长来选择。AR患者瓣上没有锚定区，需要一定程度的Oversize，否则有出现延迟掉入左室流出道的风险，VitaFlow Liberty™ 的电动可回收功能带给术者更多的信心去释放，这个患者结合术前的CT分析，流出道直筒装有较易锚定的解剖结构，瓣环下4—5mm 处可以进行释放。患者升主动脉直径38mm, 30号 VitaFlow® 瓣膜打开花冠直径43mm可提供有效锚定。瓣膜植入时，VitaFlow® 瓣膜释放到 75% ，可以停下来观察，通过轻推导丝使瓣膜同轴，如果有移位现象可以回收重新释放甚至可以撤出换一个型号。
张俊杰教授认为在对AR患者瓣膜植入深度的把控方面，需要食道超声实时引导，造影上看不到室间隔、流出道的肥厚心肌，用食道超声实时引导可以在两个模态的影像学上去观察，食道超声可以清楚地看到瓣膜释放的下缘有没有碰到突出的心肌最高点，如果过了最高点有可能往下滑，如果不到最高点有可能会弹出，术中食道超声可以精准地判断瓣膜植入的深度，尤其是在室间隔前方这一块位置的植入深度，所以术中是DSA和食道超声来共同实时引导植入深度的。这位患者植入深度为4mm。
手术流程：
手术策略：采取全麻下，经右侧股动脉为主入路，通过ICD实现快速起搏。选用VitaFlow Liberty™可回收瓣膜TAV 30型号植入。目标植入深度在瓣环下4 mm。
手术过程：
开始释放瓣膜
瓣膜稳定释放
释放至脱钩
术后造影，无瓣周漏，双侧冠脉灌注良好
由陈绍良教授组织的SEASON-AR研究是一项多中心、前瞻性、随机对照研究，其目的在于重度主动脉瓣关闭不全患者中，比较经导管主动脉瓣置换（TAVR）和药物治疗的有效性和安全性。该研究计划入组210例外科手术高危风险的重度纯反流患者，随机分为药物治疗组和TAVR治疗组。非常感谢各位专家同道能积极参加到这个研究中，希望在本次研究中，能通过凝结中国智慧，突破性地验证应用我国自主研发的自膨瓣行经股动脉TAVR对于我国外科手术高危风险且解剖学适合的AR患者而言，是一项安全且有效的治疗方式。
SEASON-AR研究介绍：
SEASON-AR研究的全称为：经导管自膨胀瓣膜植入治疗重度主动脉瓣关闭不全：多中心、前瞻性、随机对照研究。本研究目的是旨在重度主动脉瓣关闭不全患者中，比较经导管主动脉瓣置换（TAVR）和药物治疗的有效性和安全性。
目前，已经明确TAVR在重度三叶式主动脉瓣狭窄患者中的有效性和安全性，其适应症已经推广到低危的重度主狭患者。在既往大型TAVR的随机对照研究中，单纯重度主闭往往被排除在外，因为主闭特有的解剖学结构不适合经导管瓣膜植入。小样本、回顾性研究表明，第一代经导管瓣膜治疗主动脉瓣关闭不全时，会出现明显瓣周漏、瓣膜移位甚至栓塞，往往需要第二个瓣膜干预。随着器械的改良，第二代瓣膜与第一代瓣膜相比，可以明显降低中重度瓣周漏风险（3% vs. 27%），也减少第二个瓣膜的使用（10% vs. 24%）。总体来说，目前TAVR治疗重度主动脉瓣关闭不全是安全可行的，但仍存在争议。因此，本研究拟入选无法行外科手术的重度主闭患者，头对头比较TAVR治疗和药物保守治疗的安全性和有效性。
重度主动脉反流患者，经过入排标准筛选后，拟入选210例患者，签署知情同意书，然后经过中央随机系统1:1随机为TAVR治疗组和药物治疗组，并进行术后临床随访。主要终点为术后12个月的临床事件，包括全因死亡、致残性卒中或因心衰恶化再住院。
专家简介
陈绍良
南京市第一医院
医学博士、主任医师，教授，博士生导师。南京市第一医院副院长、心内科主任。享受国务院政府特殊津贴，获原卫生部突出贡献中青年专家、江苏省333高层次人才培养第一层次、江苏省突出医学成就奖、第一批江苏“卫生领军人才、科教强卫工程医学杰出人才、南京市科技功臣、南京市劳动模范、南京市政府参事等荣誉称号。长期从事心内科的临床医疗、科研及教学工作。擅长心血管病的基础研究、临床诊断与治疗，尤其是在介入心脏病学领域具有丰富的经验、娴熟的技术和丰富的研究成果。在心肌细胞再生、分叉病变及肺动脉高压介入治疗方向原始创新性地发明了DK CRUSH及肺动脉去神经术。现担任美国心脏病学院（ACC）及美国心脏学会（AHA）多个专科委员会委员、美国心血管造影与介入协会(FSCAI)董事会成员、美国生物化学及分子生物学会（ASBMB）委员、欧洲心脏学会（ESC）委员、亚太分叉病变俱乐部（APC）及CBS大会主席、亚太介入心脏病学会（APSIC）理事，国家卫健委能力建设和继续教育心血管病学专家委员会副主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会副会长、中国研究型医院协会心血管循证与精准医学专业委员会副主任委员、中华医学会心血管病分会心血管临床研究学组组长、中国病理生理学会血管医学专业委员会副主委等。担任《JACC Cardiovascular Interventions》杂志特约编委及中国区副主编、《European Heart Journal》中文版副主编，《Cardiology Discovery》副主编，《Catheterization Cardiolovascular Interventions》及《EuroIntervention》的特约编委等杂志的编委及多个SCI杂志审稿人。近年来获科技研究成果40余项，主持国家自然科学基金重大及面上项目4项；组织国际性、前瞻性、多中心临床研究10余项；获发明专利、实用新型专利、国际专利30余项。主编、副主编专著10部，参编20余部。作为第一和通讯作者发表SCI收录论文200余篇，单篇最高影响因子29.983。2014至2020年连续7年入选“医学”类中国高被引学者榜单，单篇论文最高被引用1000余次以上，为中国心血管专业论文被引最多篇次。双对吻挤压术（DK CRUSH术式）被2018年欧洲心脏病学年会（ESC）《心肌血运重建指南》向全球推荐。2020年荣登全国心血管病专家学术影响力百强名单第二名。
张俊杰
南京市第一医院
医学博士，主任医师，南京市第一医院心内科常务副主任、心导管室主任，国家卫计委冠心病介入培训导师。担任中华医学会心血管病分会青年委员、心血管临床研究学组秘书、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治学组委员、卫健委冠脉介入培训导师、美国心血管造影与介入学会会员（FSCAI）。担任亚洲分叉病变俱乐部及冠状动脉分叉病变峰会秘书长、美国经导管心血管治疗（TCT）主席团成员、及中国经导管心血管治疗（CIT）理事以及资深工作组成员。担任中华心血管病杂志通讯编委、JACC中文版、JACC Cardiovascular Interventions中文版和EHJ Cardiovascular Imaging中文版编委, 担任EuroIntervention、JAMA Cardiology 杂志的审稿人及国家自然科学基金评审专家。长期从事于心血管疾病的临床和研究工作，在冠心病介入诊断与治疗，以及经导管主动脉瓣置换（TAVR）治疗重度主动脉瓣狭窄及关闭不全等方面具有丰富的经验和娴熟的技术。近五年以第一作者或通讯作者发表SCI论文30余篇（累计IF超过150；其中两篇JACC，最高IF:24.094；一篇EHJ，IF：29.983），参编著作5部及国内外指南和专家共识10部。近四年来作为主持人负责国家自然科学基金面上项目2项、江苏省六大人才高峰项目、江苏省社会发展面上项目、南京市有突出贡献中青年专家、南京市中青年拔尖人才项目以及十三五南京市青年人才培养项目（第一层次）。荣获2018 年中华医学科学技术奖二等奖（排名第二）、2018 年江苏省医学科技奖一等奖（排名第二）以及 2018 年江苏省科学技术奖一等奖（排名第二）。
南京市第一医院TAVR团队
