苏晞专访:亚心医院完成中国首例双伞左心耳封堵术

  严道医声网:苏教授,您好,我们了解到9月2日,您成功完成了国内首个应用两个封堵器进行的左心耳封堵术。能否请您介绍一下这位患者的情况?对于房颤患者来说,药物治疗、射频消融和左心耳封堵都是可选的治疗方案,对于这位患者,是哪些因素使您决定进行左心耳封堵?

  苏晞教授:这位病人是一位老年女性,有持续性房颤13年。对于持续性房颤患者,射频消融、药物治疗、左心耳封堵都可以选择。射频消融应用的更广泛一些,主要涉及房颤的一级预防及预后恢复窦性节律来改善临床症状。药物治疗对持续性房颤主要涉及一级预防,主要是通过抗凝药物来降低栓塞的发生比例。而左心耳封堵唯一的目的就是预防卒中的发生。

  不同的病人会选择不同的治疗方案。阵发性房颤、年轻、左心不大的病人,我们可能会造择射频消融的方式解决房颤的问题。恢复窦性节律后一是能减少卒中的发生;二是可以恢复窦律,减少房颤,有利于心房重构。但对于持续性房颤的患者来说,远期效果或者维持窦律的效果要远远差于阵发性房颤。国外有研究证明,持续性房颤的射频消融的成功率第一次只有30%,多次消融之后只有50%。这就意味着接受消融后仍然有50%的病人还有房颤。我们这位病人,已经接受过2次消融治疗,但仍然是房颤,对于这种患者,消融的效果就不能让人满意。此外,她还有高血压、糖尿病,虽然可以再做房颤消融,但并不一定能有根本性改变。这位患者2次消融之后能接受的就是抗凝治疗,抗凝治疗的最大问题是她是一个老年患者,持续监测INR有困难,同时,她是一个卒中高风险的病人,HAS-BLED评分是4。同时她又是一个出血高风险的病人。这种病人治疗起来就非常困难,一方面需要抗凝治疗来减少栓塞事件的发生;另一方面,要防止脑出血。最后,我们权衡利弊,和病人及家属反复沟通,告诉她们这种情况下,左心耳封堵治疗是最佳的方案,最后她们接受了左心耳封堵治疗的方案。

 

  严道医声网:我们知道,通常进行左心耳封堵都是使用一个封堵器,是什么情况使您决定最终使用了两个封堵器呢?

  苏晞教授:房颤左心耳封堵治疗的关注点就是左房耳,但每个人的左房耳都不一样,有大的,有小的,有深的,有浅的;有发出高位的,有发出低位的;有圆的,有扁的;有楔形的,有三角形的;还有的就像一根棍子一样,直直的像个管子,没有分支,我们叫做风袋形的,还有的有很多很多的分支,我们形象地比喻为菜花形的。对于一个慢性房颤或者持续性房颤的患者而言,我们经常会遇到的一个共性问题就是患者的房耳会比较大,这种情况一种是他本身房耳就比较大,不发生房颤也比较大;第二种情况是长期房颤导致的左房扩大,使得左房耳变得又宽又浅,就像袋子拉直一样。所以这种大的左心耳治疗上就有一定困难。

  我们在治疗上,多数使用的是波科公司生产的WATCHMANTM封堵器,该封堵器是唯一通过我们国家食品药品监督管理总局审批,同意在国内上市的产品,在治疗方面有了很好的效果,安全性也有保证。但这个封堵器有一个局限,就是它最大口径只有33mm,这就意味着封堵的口径不能大于30 mm或者31 mm。如果口很大,放进去伞就会掉出来,不可能封堵住。这位病人,我们造影发现她的入口部就在30 mm -31 mm之间,是个很大的耳朵。要是35mm的我就放弃了,不能做了。

 

  严道医声网:那为什么厂家不设计更大口径的封堵器呢?

  苏晞教授:这可能是涉及到结构力学,因为更大的口径会带来结构的变化,稳定性会有所不同,导致更大的伞不容易打开。同时,绝大多数患者的口径都在30mm以下,特殊的大的或小的口径毕竟很少。

  在治疗中,我们开始选了一个33的伞,但放进去后轻轻一拉就掉下来。我本来就要放弃了,但考虑到这位患者已经两次消融失败,又不能有效地进行华法林的抗凝治疗,失败后就没有可行的治疗方式了。所以我们当时就想再努把力,于是调整了一下伞的位置,往里边放了一下,就发现伞能固定在左房耳里,但它有一个小叶漏在外面,就是有侧漏。经测量发现侧漏有6mm-7mm,已经比较大,也就是说不能满足封堵的有效性和安全性的要求。一般而言,要求这种侧漏必须小于5mm,在我们中心一直都控制在3mm以下,因为大的侧漏会对病人远期预后有一定的影响,不能满足疗效的需要。这时候我们又面临一个决择,要么我们把伞收回来,放弃,要么放在那里进行长时间的观察。还有一种办法我们就想能不能再用一个小伞把它堵起来,但做这个尝试有很大的难度。因为前面一个伞已经释放固定,已经有径线的支撑和倒刺的悬挂,使得这个伞有一定的稳定性,但前提是不动它是稳定的。如果在这个伞旁边操作,要推送导管,进行导管的旋转,然后要释放伞,就让我们担心会不会让上面的那个伞不稳定脱落。如果发生这种不稳定脱落,结果就可能非常糟糕,可能就需要进行急诊手术把这个伞取出来。

  我们在手术台上非常担心,通过对残余的耳朵的大小测量和角度的分析,之后我们专家组进行讨论,认为进行第二个伞的封堵可能性还是有的。于是我们调整了导管的位置。这个过程也是非常惊心动魄的,我们在把这个输送壳往小耳朵里送时,刚好就顶到第一个伞的上面,当时就非常紧张,我们就反复旋转这个导管,轻轻推送,最后终于把这个鞘送到里面,把伞成功释放出来。最后,通过超声评价和造影评价,效果非常好。完全没有侧漏,而且伞的稳定性也非常好,即刻的造影效果和超声效果都非常好。

 

  严道医声网:通过刚才的采访,我们了解到,即使像您这样有着丰富经验的术者,在手术过程中同时使用两个封堵器也并非易事。对于这种手术,您有哪些经验可以分享?

  苏晞教授:这是一个非常少的个案,不是一个常规的工作。但我想说的是,中国医生的手非常巧,可以挑战各种各样难度的手术,包括这种双伞的释放,达到它的有效性和安全性。同时要强调的是,这种手术有非常高的挑战性,不建议初学者去释放这种双伞。这种双伞的释放,以及对于特别大或特别小的耳朵的治疗还需要一定的经验积累。一个成熟的术者需要大量的经验积累,像我已经做了150台的左心耳封堵。这样大量的经验积累才使得我能够对伞的特性和鞘的特性、操作的技巧都有比较深的了解,这时候去挑战高难度的手术才更有把握。如果是初学者,去挑战这样复杂的手术,可能带来的结果会非常差。所以,我不建议遇到大的耳朵就要用双伞去进行封堵,还是建议使用单伞,可以通过改进手术方案设计,达到满意的结果。

 

  严道医声网:这个手术共用了多长时间?

  苏晞教授:常规治疗从麻醉到结束,大约半小时到40分钟,这个病人用了大概一个半小时,比平时要多一倍的时间。但我觉得评价一个手术,时间并不是最主要的,不是手术做的越快就越好,最主要的标准还是手术的有效性和安全性。

 

  严道医声网:目前这位病人的情况如何?。

  苏晞教授:这位患者已经出院了。出院前我们对她又进行了一次超声评价,结果和我们手术时的即刻评价是一样的。伞的封堵效果非常理想,没有任何的残留和分流,从两次结果对比看,伞的位置没有任何的移位。这些迹象告诉我们,这个手术是成功的。远期的结果还需要长期的随访观察,才能知道效果如何。对于这位患者的治疗,已经达到了封堵左房耳的效果。半年后,如果能证实治疗的稳定性,就完全可以停用抗凝药物,给病人提供一个好的生活质量和低的栓塞发生率和好的远期效果。

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