严道医声网:苏教授，您好，我们了解到9月2日，您成功完成了国内首个应用两个封堵器进行的左心耳封堵术。能否请您介绍一下这位患者的情况？对于房颤患者来说，药物治疗、射频消融和左心耳封堵都是可选的治疗方案，对于这位患者，是哪些因素使您决定进行左心耳封堵？

　　苏晞教授：这位病人是一位老年女性，有持续性房颤13年。对于持续性房颤患者，射频消融、药物治疗、左心耳封堵都可以选择。射频消融应用的更广泛一些，主要涉及房颤的一级预防及预后恢复窦性节律来改善临床症状。药物治疗对持续性房颤主要涉及一级预防，主要是通过抗凝药物来降低栓塞的发生比例。而左心耳封堵唯一的目的就是预防卒中的发生。

　　不同的病人会选择不同的治疗方案。阵发性房颤、年轻、左心不大的病人，我们可能会造择射频消融的方式解决房颤的问题。恢复窦性节律后一是能减少卒中的发生；二是可以恢复窦律，减少房颤，有利于心房重构。但对于持续性房颤的患者来说，远期效果或者维持窦律的效果要远远差于阵发性房颤。国外有研究证明，持续性房颤的射频消融的成功率第一次只有30%，多次消融之后只有50%。这就意味着接受消融后仍然有50%的病人还有房颤。我们这位病人，已经接受过2次消融治疗，但仍然是房颤，对于这种患者，消融的效果就不能让人满意。此外，她还有高血压、糖尿病，虽然可以再做房颤消融，但并不一定能有根本性改变。这位患者2次消融之后能接受的就是抗凝治疗，抗凝治疗的最大问题是她是一个老年患者，持续监测INR有困难，同时，她是一个卒中高风险的病人，HAS-BLED评分是4。同时她又是一个出血高风险的病人。这种病人治疗起来就非常困难，一方面需要抗凝治疗来减少栓塞事件的发生；另一方面，要防止脑出血。最后，我们权衡利弊，和病人及家属反复沟通，告诉她们这种情况下，左心耳封堵治疗是最佳的方案，最后她们接受了左心耳封堵治疗的方案。

　　严道医声网:我们知道，通常进行左心耳封堵都是使用一个封堵器，是什么情况使您决定最终使用了两个封堵器呢？

　　苏晞教授：房颤左心耳封堵治疗的关注点就是左房耳，但每个人的左房耳都不一样，有大的，有小的，有深的，有浅的；有发出高位的，有发出低位的；有圆的，有扁的；有楔形的，有三角形的；还有的就像一根棍子一样，直直的像个管子，没有分支，我们叫做风袋形的，还有的有很多很多的分支，我们形象地比喻为菜花形的。对于一个慢性房颤或者持续性房颤的患者而言，我们经常会遇到的一个共性问题就是患者的房耳会比较大，这种情况一种是他本身房耳就比较大，不发生房颤也比较大；第二种情况是长期房颤导致的左房扩大，使得左房耳变得又宽又浅，就像袋子拉直一样。所以这种大的左心耳治疗上就有一定困难。

　　我们在治疗上，多数使用的是波科公司生产的WATCHMANTM封堵器，该封堵器是唯一通过我们国家食品药品监督管理总局审批，同意在国内上市的产品，在治疗方面有了很好的效果，安全性也有保证。但这个封堵器有一个局限，就是它最大口径只有33mm，这就意味着封堵的口径不能大于30 mm或者31 mm。如果口很大，放进去伞就会掉出来，不可能封堵住。这位病人，我们造影发现她的入口部就在30 mm -31 mm之间，是个很大的耳朵。要是35mm的我就放弃了，不能做了。

　　严道医声网:那为什么厂家不设计更大口径的封堵器呢？

　　苏晞教授：这可能是涉及到结构力学，因为更大的口径会带来结构的变化，稳定性会有所不同，导致更大的伞不容易打开。同时，绝大多数患者的口径都在30mm以下，特殊的大的或小的口径毕竟很少。

　　在治疗中，我们开始选了一个33的伞，但放进去后轻轻一拉就掉下来。我本来就要放弃了，但考虑到这位患者已经两次消融失败，又不能有效地进行华法林的抗凝治疗，失败后就没有可行的治疗方式了。所以我们当时就想再努把力，于是调整了一下伞的位置，往里边放了一下，就发现伞能固定在左房耳里，但它有一个小叶漏在外面，就是有侧漏。经测量发现侧漏有6mm-7mm，已经比较大，也就是说不能满足封堵的有效性和安全性的要求。一般而言，要求这种侧漏必须小于5mm，在我们中心一直都控制在3mm以下，因为大的侧漏会对病人远期预后有一定的影响，不能满足疗效的需要。这时候我们又面临一个决择，要么我们把伞收回来，放弃，要么放在那里进行长时间的观察。还有一种办法我们就想能不能再用一个小伞把它堵起来，但做这个尝试有很大的难度。因为前面一个伞已经释放固定，已经有径线的支撑和倒刺的悬挂，使得这个伞有一定的稳定性，但前提是不动它是稳定的。如果在这个伞旁边操作，要推送导管，进行导管的旋转，然后要释放伞，就让我们担心会不会让上面的那个伞不稳定脱落。如果发生这种不稳定脱落，结果就可能非常糟糕，可能就需要进行急诊手术把这个伞取出来。

　　我们在手术台上非常担心，通过对残余的耳朵的大小测量和角度的分析，之后我们专家组进行讨论，认为进行第二个伞的封堵可能性还是有的。于是我们调整了导管的位置。这个过程也是非常惊心动魄的，我们在把这个输送壳往小耳朵里送时，刚好就顶到第一个伞的上面，当时就非常紧张，我们就反复旋转这个导管，轻轻推送，最后终于把这个鞘送到里面，把伞成功释放出来。最后，通过超声评价和造影评价，效果非常好。完全没有侧漏，而且伞的稳定性也非常好，即刻的造影效果和超声效果都非常好。

　　严道医声网:通过刚才的采访，我们了解到，即使像您这样有着丰富经验的术者，在手术过程中同时使用两个封堵器也并非易事。对于这种手术，您有哪些经验可以分享？

　　苏晞教授：这是一个非常少的个案，不是一个常规的工作。但我想说的是，中国医生的手非常巧，可以挑战各种各样难度的手术，包括这种双伞的释放，达到它的有效性和安全性。同时要强调的是，这种手术有非常高的挑战性，不建议初学者去释放这种双伞。这种双伞的释放，以及对于特别大或特别小的耳朵的治疗还需要一定的经验积累。一个成熟的术者需要大量的经验积累，像我已经做了150台的左心耳封堵。这样大量的经验积累才使得我能够对伞的特性和鞘的特性、操作的技巧都有比较深的了解，这时候去挑战高难度的手术才更有把握。如果是初学者，去挑战这样复杂的手术，可能带来的结果会非常差。所以，我不建议遇到大的耳朵就要用双伞去进行封堵，还是建议使用单伞，可以通过改进手术方案设计，达到满意的结果。

　　严道医声网:这个手术共用了多长时间？

　　苏晞教授：常规治疗从麻醉到结束，大约半小时到40分钟，这个病人用了大概一个半小时，比平时要多一倍的时间。但我觉得评价一个手术，时间并不是最主要的，不是手术做的越快就越好，最主要的标准还是手术的有效性和安全性。

　　严道医声网:目前这位病人的情况如何？。

　　苏晞教授：这位患者已经出院了。出院前我们对她又进行了一次超声评价，结果和我们手术时的即刻评价是一样的。伞的封堵效果非常理想，没有任何的残留和分流，从两次结果对比看，伞的位置没有任何的移位。这些迹象告诉我们，这个手术是成功的。远期的结果还需要长期的随访观察，才能知道效果如何。对于这位患者的治疗，已经达到了封堵左房耳的效果。半年后，如果能证实治疗的稳定性，就完全可以停用抗凝药物，给病人提供一个好的生活质量和低的栓塞发生率和好的远期效果。