2021年12月1日，首都医科大学附属北京安贞医院来永强教授团队成功为一名“主动脉瓣狭窄（重度）伴关闭不全（轻度），肾动脉狭窄”的患者，完成局麻条件下，高难度TAVR+肾动脉支架植入手术。瓣膜植入后工作稳定，未出现冠脉阻挡，肾动脉支架植入后血运通畅。患者术后即刻清醒，血流动力学指标得到明显改善。
患者基本情况
64岁，男性
主诉：活动后胸闷憋气10余年，加重半月
现病史：10年前活动后出现胸闷憋气，无胸痛，无恶心呕吐，休息后可缓解。就诊于当地医院行超声心动检查提示主动脉瓣狭窄伴关闭不全，予药物治疗，症状稍缓解。间断发作，半月前症状加重诊于外院，予药物治疗，症状不缓解。现患者为求进一步治疗收入我科。自发病以来，饮食睡眠大小便正常，体重无减轻。
合并症：二尖瓣关闭不全，升主动脉增宽，I度房室传导阻滞，陈旧性前壁心肌梗死。
STS评分：7.504
超声心动图：平均压差29mmHg，峰值压差65mmHg，峰值流速4.02m/s，EF值 40%。
主动脉根部评估
根部概览
瓣上分析&心室大小分析
外周分析
手术策略分析
根据术前CT报告分析，本例手术存在以下难点：
• 三叶式主动脉瓣，轻度钙化，钙化主要分布在右无交界，敞口型流出道，人工瓣膜锚定难度高，存在向上或向下位移风险，采用右窦中心体位，瓣环下2-4mm进行初始释放；
• 左、右冠状动脉开口高度可，结合STJ及瓦氏窦内径，冠脉堵塞风险小，术中造影关注冠脉灌注情况；
• 根据根部及瓣上分析，该患者钙化不重，瓣口较大，采取不预扩，直接植入TaurusElite AV31型号瓣膜策略，瓣膜释放后观察形态，必要时采用25mm球囊进行后扩；
• 该患者外周血管内径，走形良好，无附壁钙化，预计采用右股为主入路，左股为辅入路。
手术过程
1.根据术前测量分析，采取右侧股动脉作为主入路，左股为辅入路。置入猪尾进行根部造影，造影可见主动脉根部少量钙化，少量反流。
根部造影
2.直头导丝跨瓣后，交换超硬导丝，沿超硬导丝送入输送器，输送器顺利过弓、跨瓣。
输送器过弓
3.TaurusElite AV31号瓣膜定位及释放。瓣膜释放过程中，出现2次上跳，1次下滑。术中3次完全回收后，第4次瓣膜释放到工作位，造影显示位置良好，锚定充分，继续缓慢旋转手柄，瓣膜逐一脱钩，顺利释放。
瓣膜释放过程
5.释放后多体位观察造影，提示瓣膜充分展开，位置良好，瓣周少量反流。
最终造影
6.超声检查提示术后峰值压差9mmHg，流速1.52m/s，微量瓣周漏，患者血流动力学明显改善。
7.TAVR术后，行肾动脉造影，造影提示右侧肾动脉近端局限性狭窄，程度约80%。
肾动脉造影
8.沿导丝送入4mm*20mm球囊预扩张后，植入6*18mm支架一枚，再次造影提示支架位置良好，狭窄解除。
肾动脉支架植入
专家简介
来永强
首都医科大学附属北京安贞医院
主任医师，教授，博士研究生导师。
首都医科大学附属北京安贞医院结构性心脏病外科中心主任。中国研究性医院协会心房颤动防治专业委员会副主委，中国医师协会冠脉外科学术委员会委员，北京医师协会心血管外科专家委员会委员，首都医科大学心脏外科学系委员，《心肺血管病杂志》、《中华损伤与修复杂志》、《中华实用诊断与治疗杂志》、《心血管外科杂志》编委。
于建波
首都医科大学附属北京安贞医院
医学硕士，主任医师。
首都医科大学附属北京安贞医院结构性心脏病外科中心主任医师，中国老年保健协会心血管疾病预防与康复专业委员会常务委员，北京市围手术期医学研究会心脏外科专业委员会秘书长，中国研究性医院协会心房颤动防治专业委员会 委员
