首都医科大学附属北京安贞医院 房芳
北京大学附属积水潭医院 刘巍
在结构性心脏病的诊疗中，超声心动从未缺席，只是在术者的万丈光芒之下，超声始终是介入世界里面目模糊的配角，配角逐渐高光始于实时三维经食管超声心动图（3D-TEE）的问世。电子领域的摩尔定律、视觉透视理念以及加入时间维度的动态显像，使3D在平面显像中创造三次元空间的立体世界成为可能。 新近涌现的影像技术使超声图像极具质感，立体层次更加分明，二尖瓣三维超声的感人画质除了让介入医生眼前一亮，也成了术者的眼睛和手术导航工具的不二之选。
此次TCT大会，Morrison医学中心的Kosta Koulogianis以“二尖瓣最佳超声评价技术：经胸（TTE）还是经（TEE），二维（2D）还是三维（3D）？”为题, 对超声的各种显像的“和而不同”做了简明扼要的诠释。 这个看似只是“我们为什么爱唐朝”的简单话题，实则内涵丰富，需要全面审视。 大会主席特别强调这个议题许多问题有待回答，短短7分钟或许只能浮光掠影，不过带有视觉冲击的美图秀秀，勿需过多语言，如同《霓裳羽衣曲》自可飘出盛唐气象。
一、我们为什么需要二尖瓣三维超声？
1、互为补充的影像模式
经胸超声心动图（TTE），经食道超声心动图（TEE）, 二维（2D），三维(3D)是评价二尖瓣形态、机制、MR反流严重程度互为补充的不同显像模式。2D超声图像质量更好，时间分辨率更高，3D图像对二尖瓣疾病展示更为充分和直观，使术者对二尖瓣解剖直接获得整体观而勿需在大脑中重建结构，因此能借助3D引导手术操作，当时前提是优质三维图像才能帮助全面理解二尖瓣解剖和功能，糊成一团和定位不清的3D只会让人无所适从。
2、筛查患者的利器
筛选对的患者是TEER手术至关重要的环节，是否进入TEER的轮候名单，影像评价才是王道：二尖瓣口面积<3.5cm2, 后叶短小活动受限，二尖瓣裂和特别复杂的二尖瓣病变，具备上述特质，则进入TEER的禁区。
3、 二尖瓣评价的复杂性
二尖瓣解剖结构复杂，二尖瓣评价不仅包括瓣叶本身，还包括瓣环、腱索和乳头肌，而且不能忽略左心室结构与功能。如同花朵绽放并非静态，二尖瓣启闭如同永动机，解剖评价也应遵循动态变化的原则，一时一事并非一生一世。
图1. 需要三维评价二尖瓣的原因
以房性FMR（Carpentiar Type I 型）为例，2D超声可以清晰显示病因和机制，如果应用3D-TEE，左心房处于图像近场，则未必有此效果，以戈舂米，劳而无功（图2）。
图2. 房性FMR（I型）2D超声可以清晰鉴别MR病因
对于复杂性解剖病变，则是工欲善其事必先利其器，如图3中DMR病例，优质三维图像可以清晰辨别患者有两处二尖瓣后叶脱垂及二尖瓣。
图3. 复杂MR， 两处后叶脱垂伴有后叶裂隙，3D外科切面更具优势
二、如何获取优质的二尖瓣三维超声？
清晰的二维图像是优质三维图像的基石，否则皮之不存，毛将焉附。 高质量的三维图像设定参数时需要平衡时间与空间分辨率，即兼顾图像质量和帧频；三维优化时则需要注意ROI及增益设置。有时鱼和熊掌不可兼得，要懂得取舍（图4）。
图4. 上图：图像质量和空间分辨率高，但是帧频低；下图帧频高，图像分辨率下降。
2D与3D图像结合应用在不同层次全面帮助医生了解二尖瓣，2D双平面显像可以做出诊断，3D及MPR多平面重建则可进一步不同角度评估二尖瓣。 对复杂二尖瓣病变，应用3D-TEE综合评估是绝对不可缺省的选项，以一例后内侧交界脱垂病变为例，2D+彩色TEE+3D-TEE三驾马车并行，看图说话，诊断清晰明了（图5）。
图5. 二尖瓣后叶交界脱垂： 2D，双平面，3D联合应用明确诊断疾病
三、MR定量评价
TEER中不可或缺的重要参数之一是二尖瓣瓣口面积，测量方法包括2D-TTE平面法，2D双平面法确定瓣尖法测量，当然还可应用3D- MPR多平面测量（图6）。
图6. 二尖瓣瓣口面积测量：2D平面测量，双平面测量，3D-MPR重建测量
3D并非只能和 TEE绑定，图像质量许可时3D+TTE（含zoom模式）同样能进行立体评价（图7）。
图7. 3D-TTE能够对二尖瓣进行立体成像
3D-TTE能够建立类似CT断层的炫酷图像，帮助医生选出最佳平面精确测量瓣口面积（图8）。
图8. 3D-TTE能够对二尖瓣进行断层成像
3D-TEE在二尖瓣钳夹术前后测量瓣口面积独具优势，TEER钳夹之后瓣膜面积减少，3D-TEE可分别测量孔口面积，计算出总瓣口面积。
图9. 3D-TEE在TEER术前术后进行瓣口面积测量
四、3D法定量MR程度
3D射流颈面积（VCA）定量MR程度更加符合实际，图10清楚显示此例FMR反流束形状并非规则的圆形。 TEER钳夹后的残余反流VCA在术中帮助术者决策是否需要进一步的钳夹（图11）。不过3D-VCA目前技术要求高，时间空间分辨率均需要仔细优化，此外，目前还缺乏与传统MR定量方法的验证对照数据，曲高和寡皆因自身局限。
图10. 3D-VCA测量MR
图11. 3D-VCA观察TEER中的残余反流
五、3D-TEE在二尖瓣疾病中的诊断价值
下图MR患者不能排除二尖瓣后叶裂，经过3D-TEE彩色显像看到P2-P3之间有凹陷，术中确认有裂隙，经修补后后叶中没有反流束，二尖瓣裂得到修复，唯有3D能呈现如此细节 （图12-13）。
图12. 2D显示MR，3D-TEE疑似二尖瓣后叶裂
图13. 3D-VCA二尖瓣后叶裂血流
三、MR定量评价
1、在复杂病变中的诊断作用
下图病例显示2D-TEE双平面彩色显像可以诊断后叶P2脱垂，3D-TEE进一步确认患者存在较大P2脱垂伴有多根腱索断裂（图14-15）。
图14. 2D-TEE提示二尖瓣脱垂即偏心反流
图15. 3D-TEE提示二尖瓣数根腱索断裂，重度MR
2、协助术前确定钳夹部位
MPR重建技术可多角度协助术者确定锚定目标（图16），还能自由选择多切面区域，例如从前外侧交界到后内测交界多层显像规划拟夹闭的区域（图16），3D实实在在地帮助了医生建立二尖瓣解剖的空间概念。
图16. 3D-TEE MPR重建技术多角度显示 二尖瓣病变
图17. 间隔到侧壁多切面断层显像逐步显现病变部位
3、实时三维术中引导作用
采用实时三维可以显示钳夹过程和夹闭位置，起到导航手术功能。
图18. 3D-TEE 引导TEER手术
七、技术总结
2D， 3D， TTE，TEE是二尖瓣疾病特别是MR评价过程中互为补充的影像学评估手段。高质量的3D二尖瓣显像是我们值得拥有的杀手级APP, 不但帮助我们理解二尖瓣形态、MR机制和评估反流程度，还可协助外科手术规划/导航，引导二尖瓣介入修复/置换，更为重要的可以引导二尖瓣介入手术。
后记
3D超声并非生而高贵，本世纪初的ASE大会主题辩论题目之一即为：3D超声：工具还是玩具？彼时3D操作繁琐，帧频有限，图像需要后处理分析才能重建，时至今日，这样的辩题已经毫无辩论价值。数字化技术及平面立体化显示，让3D-TEE以高清解析度、实时动态展现心脏结构的细节，迅速提升了超声的地位。3D最大的魅力在于用具象的方式，呈现立体的思维。
冬日寒夜，这个杀手不太冷，它，助你实现解剖自由。
