CRT-D植入时右心室起搏位点的选择
2015-12-16 22:03
心脏再同步治疗（CRT）主要被用于治疗有症状的、宽大QRS、左心室射血分数（LVEF）降低的心力衰竭患者，但也只有不到2/3的患者可以改善其临床症状及逆转左心室重构。右心室起搏位点是否影响CRT植入后的临床效果目前仍存在争议。临床上最常用的起搏位点是右心室心尖部（RVA），但有研究表明植入植入型心律转复除颤器（ICD）的患者中长期RVA起搏对心功能有害，而右心室间隔部(RVS)起搏越来越受到研究者们的重视。晚近，法国雷恩大学医院的Leclerc等进行了一项欧洲多中心前瞻性随机试验（SEPTAL CRT研究），旨在探讨心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）的不同起搏位点，即RVA与RVS对逆转左心室重构的影响，并比较两者的优劣。
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该研究共纳入263例符合植入CRT-D的患者（意向性治疗原则分析，ITT），而182例成功植入CRT-D的患者进入了最终分析（符合方案集分析，PP），前者主要是对随机分组进行研究，而后者主要是对导线植入位置的不同进行研究。其中男性占72.6%，非缺血性心肌病患者占3/4，NYHA心功能分级为III级的患者占88.5%，平均年龄为63.4±9.5岁，平均LVEF为30%±8%。基于右心室导线植入位置的不同，分为A组（92例，RVA）与B组（90例，RVS）。而左心室导线植入在冠状静脉窦，若植入失败可通过手术植入心外膜导线。在术前、术后6及12个月对各组患者进行超声心动图检查，同时收集不良心律失常事件、心功能分级及6min步行试验（6MWT）等数据，以评估左心室重构情况。
ITT与PP分析中各组患者的一般情况差异并无统计学意义，两组的左心室导线位置与器械植入时间同样差异无统计学意义。术前、术后6及12个月对PP中的两组患者进行超声心动图指标的比较，发现两组的左心室收缩末期容积（LVESV）差异无统计学意义。亚组分析（心功能分级，心肌病病原学分析, 固有或起搏QRS的宽度与形状，左束支阻滞情况，LVEF, 左心室容积）并不能说明起搏位点的孰优孰劣。排除不完全除颤的情况，两组器械植入的成功率达到99%，差异无统计学意义。两组间右心室导线特征（R波的宽度，RV起搏临界值与阻抗）差异也无统计学意义。两组中共有68例（RVS组37例）患者发生器械相关的严重不良事件（SAES），两组间差异无统计学意义（P=0.401）。术后6个月两组6MWT均比术前明显增加（P=0.0001），但术前与术后6个月两组间差异无统计学意义，两组的术后住院率与死亡率同样差异无统计学意义（P=0.532）。
最终研究认为，RVS起搏改善左心室重构的效果并不劣于RVA起搏，且两者在临床相关的结局事件发生率上也没有差异。但该试验并不能说明RVS起搏与RVA起搏孰优孰劣。已有研究表明，左心室导线的位置可以帮助定位右心室的起搏位点，在未来的研究中探究左心室导线与右心室导线的解剖学与电学的关联可能会成为CRT-D研究的新热点。
图1 CRT-D右心室起搏导线的植入位置。左图：右心室心尖部；右图：右心室间隔部；上图：前后位；下图：左前斜位。